Complicaciones
Orales de la Quimioterapia y
de la Irradiación de la Cabeza y el Cuello Este
sumario sobre las complicaciones orales del cáncer y de su terapia es una adaptación,
hecha especialmente para el paciente, del sumario redactado para profesionales
de la salud por expertos en cáncer. El
National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer o NCI por sus siglas
en inglés) pone a su disposición esta información y otros datos exactos y certeros
sobre el tratamiento del cáncer, su detección y prevención, así como sobre la
atención complementaria brindada al paciente y los ensayos clínicos en curso.
Las complicaciones
orales son comunes en el paciente con cáncer, especialmente en aquellos con cáncer
de la cabeza y el cuello. Este sumario describe las complicaciones orales que
causan la quimioterapia y la radioterapia, así como varios métodos de prevención
y tratamiento. El tratamiento
agresivo del cáncer puede producir efectos tóxicos tanto en las células normales
como en las cancerosas. Estos efectos tóxicos repercuten principalmente en el
sistema gastrointestinal, incluso en la boca, porque sus células se renuevan continuamente.
Este sumario se concentra en los problemas de la boca que causan la quimioterapia
y la radioterapia. Los
problemas orales que ocurren con mayor frecuencia después de la quimioterapia
y la radioterapia son la mucositis (una inflamación de las membranas mucosas de
la boca), infección, inhabilidad de cogerle el gusto a la comida normalmente y
dolor. Otros efectos son la deshidratación y la malnutrición. La
irradicación de la cabeza y el cuello puede dañar las glándulas que producen saliva,
el interior de la boca, los músculos de la quijada y el cuello, y los huesos de
la quijada. También puede resecar la boca y provocar enfermedad dental y pérdida
ósea. Estos problemas orales pueden hacer que el paciente tena más dificultad
en recibir todo su tratamiento contra el cáncer. A
veces hay que descontinuar completamente el tratamiento. Para manejar las complicaciones
orales de la terapia contra el cáncer hay que identificar quién puede estar a
riesgo de padecerlas y comenzar medidas preventivas antes del inicio de la oncoterapia,
además de tratar las complicaciones tan pronto como aparezcan. Las
complicaciones orales asociadas con la quimioterapia y la radioterapia anticáncer
se derivan de muchos factores. Los más importantes de estos factores son daño
a los tejidos orales, debilitamiento del sistema inmunitario y disminución del
proceso normal de curación. Cada
vez entendemos mejor los procesos involucrados en las complicaciones orales; sin
embargo, éstas no se pueden evitar siempre. La eliminación de problemas dentales
preexistentes y el uso de buena higiene oral durante la terapia pueden reducir
la ocurrencia y severidad de las complicaciones orales en el paciente con cáncer.
Estas complicaciones
pueden ser agudas (las que surgen durante la terapia) o crónicas (las que aparecen
meses o hasta años después de la terapia). La quimioterapia causa complicaciones
agudas que suelen sanar después de terminar el tratamiento. La radioterapia puede
causar complicaciones agudas pero también es responsible por dañar permanentemente
los tejidos, lo que produce problemas crónicos. Complicaciones
de la quimioterapia Muchos
pacientes que reciben quimioterapia sufren de llagas abiertas en la boca; alrededor
de la mitad de los pacientes tienen lesiones severas que requieren tratamiento
médico e incluso conducen a cambiar los medicamentos. Estas lesiones suelen aparecer
alrededor de dos semanas después del comienzo de la terapia y continúan hasta
que el recuento de glóbulos sanguíneos se normalice. Complicaciones
de la radioterapia La
radioterapia de la cabeza y el cuello puede causar los mismos problemas orales
que la quimioterapia y además puede dañar los vasos sanguíneos, los cartílagos,
las glándulas que producen saliva, los músculos de la quijada y el cuello, y los
huesos. El daño que causa la irradiación puede tener como resultado la reducción
de la sangre y el oxígeno que llega a los huesos, y como consecuencia, producir
la descomposición y muerte de los tejidos, exposición del hueso, infección y dolor.
Tanto la radioterapia
como los fármacos quimioterapéuticos afectan la habilidad que tienen las células
de dividirse, lo que dificulta la autorreparación de los tejidos. No obstante,
el daño de la radioterapia ocurre únicamente en el sitio irradiado y depende de
la cantidad y del tipo de la radiación utilizada, la dosis total administrada
y el tamaño de la zona irradiada. Además,
este deterioro afecta a los tejidos durante el resto de la vida del paciente:
los tejidos se dañan más fácilmente después con fármacos o irradiación porque
la habilidad normal que tienen las células de repararse a sí mismas queda permanentemente
perjudicada. Las
complicaciones en los pacientes que reciben irradiación de la cabeza y el cuello
se pueden reducir al mínimo cuando se toman medidas preventivas antes de que comience
el tratamiento. Las más importantes de estas medidas son el mantener una alimentación
bien equilibrada y buena higiene oral, además de la identificación temprana de
los problemas orales.
Un dentista o higienista conocedor de las complicaciones orales del tratamiento
contra el cáncer debe examinar al paciente antes de la quimioterapia o la radioterapia
de la cabeza y el cuello. Este examen debe tomar lugar tan pronto como sea posible,
pero al menos un mes antes del tratamiento para que pueda sanar cualquier trabajo
dental que sea necesario realizar.
La evaluación de la salud oral antes del tratamiento anticáncer permite al dentista
determina qué medidas necesita tomar durante el tratamiento y después de él. Debe
enseñarse al paciente a cuidar la boca y los dientes y a mantenerlos saludables.
La
buena higiene dental ayuda a reducir al mínimo los efectos orales del tratamiento
contra el cáncer como caries, mucositis e infecciones de levadura. La higiene
oral comprende cepillado y limpieza con hilo dental para quitar la placa.
Hay que escoger los productos
orales cuidadosamaente. Algunos productos pueren herir los tejidos frágiles y
los enjuagues que contienen alcohol no se deben usar. Los sabores de la pasta
de dientes puede irritar el tejido o quemar las encías y el tejido, así que debe
utilizarse una pasta de dientes suave, como la que se vende para los niños.
Debe limpiarse la boca después
de comer. En el paciente que tiene la boca seca, la placa no se elimina con en
el enjuague porque es más gruesa y pesada. Debe limpiar las dentaduras postizas
con frecuencia, cepillándola y enjuagándola después de las comidas.
A veces no es suficiente enjuagar la boca para eliminar la placa, sino que puede
ser necesario utilizar gaza, "toothettes" (un hisopo de espuma de goma al extremo
de un palillo), cepillo, hilo dental, una cuña de madera o un cepillo especial
para dentaduras postizas. Los toothettes no limpian completamente los dientes
pero pueden utilizarse para limpiar las encías sin dientes, el techo de la boca
y la lengua. Utilice un humectante para mantener los labios húmedos.
Mucositis y estomatitis Aunque los términos "mucositis oral"
y "estomatitis" se suelen intercambiar, tienen significados ligeramente distintos.
La mucositis es una inflamación del tejido oral que puede ser provocada por la
quimioterapia o la radioterapia; suele aparecer como una llaga roja que arde o
en forma de llagas ulcerosas en toda la boca. La estomatitis es una inflamación
de los tejidos orales, dientes y encías; comprende infecciones de los tejidos
orales y la mucositis definida anteriormente. La mucositis rojiza comunmente aparece
en 7 ó 10 días. Cuando no hay infección, la mucositis se sana sola, por
lo general, en 2 ó 4 semanas. Una vez que la mucositis aparece, el tratamiento
correcto depende de su severidad y del recuento de glóbulos blancos del paciente.
La atención se concentra en realizar una limpieza extremadamente cuidadosa y en
aliviar los síntomas. Hay que limpiar los dientes y la boca cada 4 horas y al
retirarse o, si empeora la mucositis, con mayor frecuencia. También puede usar
un gel lubricador hidrosoluble para humidecer la boca. Si la mucositis es dolorosa,
se puede recetar una serie de medicamentos tópicos. La higiene oral consiste en
limpiar la boca suavemente, humedecer los labios y la boca y aliviar el dolor
y la inflamación. Un cepillo suave o "toothette" limpia los dientes bien y con
suavidad. Entre los
agentes de limpieza se encuentran "sal y bicarbonato" (1/2 cucharadita de sal
y 2 cucharadas de bicarbonato de sodio en 32 oz. de agua tibia), solución salina
normal, agua estéril y bicarbonato de sodio (1 cucharadita en 8 oz de agua). El
agua oxigenada diluída en una cantidad igual de agua o de agua salada débil se
puede utilizar cuando hay costra. (Esto debe utilizarse durante 1 ó 2 días solamente
porque evita que sane la mucositis.) Limpiarse
suavemente con una gaza húmeda mojada en agua salada ayuda a quitar las partículas
de alimentos. Los "toothettes" a veces son muy ásperos para algunas áreas. Debe
quitarse las partículas de alimentos antes de untar ungüentos u otros medicamentos
en las encías o los tejidos. Los enjuagues suelen limpiar y humedecer los tejidos,
evitar que se forme costra y aliviar las encías y los tejidos dolorosos o irritados.
El enjuague frecuente evita que se acumulen partículas y bacterias en la boca.
Una solución de sal y polvo de hornear neutraliza los ácidos y disuelve la saliva
gruesa. Se puede
utilizar la capsaicina, el ingrediente activo del ají picante, para aumentar la
habilidad de la persona a tolerar el dolor. Cuando se unta capsaicina en los tejidos
inflamados de la boca, es posible que se reduzca el dolor de la mucositis según
disminuya el ardor de la capsaicina. No obstante, la capsaicina se está usando
de forma experimental solamente y aún no se conocen todos sus efectos secundarios.
Infección
La mucositis
se empeora cuando hay infección en el paciente cuyo sistema inmunitario no está
funcionando bien. La boca misma se puede infectar y la pérdida de la piel en la
boca puede permitir que los organismos que causan enfermedad pasen a la corriente
sanguínea. Una vez
que se afecta la boca, hasta la beneficiosa bacteria normal puede causar infecciones,
al igual que otros organismos causantes de enfermedad que se recogen en los hospitales
y otros lugares. Según disminuye el número de células blancas en la sangre, la
frecuencia y seriedad de las infecciones aumenta. Los pacientes cuyo conteo de
glóbulos blancos permanece bajo durante mucho tiempo corren mayor riesgo de desarrollar
infecciones serias. Para
evitar que haya infecciones causadas por hongos, se puede utilizar fármacos. Los
enjuagues y pastillas que contienen fármacos antifúngicos pueden ayudar a evitar
las infecciones superficiales de la boca y aclararlas pero, como no se absorben,
no ayudan a tratar las infecciones más profundas como las del esófago y los intestinos.
Por esta razón, se utilizan los fármacos que se tragan y los intravenosos para
tratar todas las infecciones de la boca excepto las superficiales.
Sangrado
Cuando el tratamiento contra
el cáncer afecta la sangre y su habilidad de coagularse, el paciente puede sangrar.
Las áreas de las encías donde hay enfermedad pueden sangrar espontáneamente o
cuando se irritan. Pueden aparecer pequeños puntos rojos en los labios, el paladar
blando o el piso de la boca. El paciente puede sangrar severamente, en particular
alrededor de los dientes. Cuando el recuento de glóbulos sanguíneos baja de ciertos
niveles, las encías pueden echar sangre. Por lo general, cuando el paciente está
bajo observación, puede usar el cepillo de dientes y el hilo dental con inocuidad
durante todo el tiempo en que el recuento de glóbulos sanguíneos permanece bajo.
Una solución de agua oxigenada y agua salada al 3% ayuda a limpiar las heridas,
si se hace con cuidado.
Xerostomía
La xerostomía (boca seca)
ocurre cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva. Los síntomas de
xerostomía incluyen sequedad, sensación de ardor o malestar (especialmente en
la lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca, cambios en
la superficie de la lengua, dificultad al usar dentaduras postizas y dificultad
al beber fluidos. La
xerostomía la puede provocar los efectos de la radioterapia en las glándulas salivales.
Estos cambios pueden ocurrir rápido y, por lo general, no se les puede dar marcha
atrás, en particular si las glándulas salivales se irradian directamente. La producción
de saliva disminuye dentro de una semana después del inicio del tratamiento y
sigue decreciendo según el tratamiento continúa. La
severidad de la xerostomía depende de la dosis de radiación y del número de glándulas
irradiadas. Las glándulas parótidas (las glándulas salivales al interior de la
parte posterior superior de las mejillas) se ven más afectadas que otras glándulas
salivales. Las glándulas salivales que no se irradian pueden sobreactivarse para
compensar por la pérdida de saliva de las glándulas destruídas. La
xerostomía cambia la habilidad de la boca para neutralizar el ácido, limpiar los
dientes y las encías, y proteger la boca de infección. Puede conducir al desarrollo
de caries y enfermedad gingival. La
saliva es necesaria para percibir sabor, tragar y hablar. La xerostomía provoca
las cambios siguientes en la boca: - La
saliva no humedece y se pone espesa y viscosa.
- El
ácido de la boca no se puede neutralizar, y se pierden los minerales de los dientes.
- Aumenta la probabilidad
de que las bacterias de la boca causen enfermedad.
- La
placa dental se pone pesada y gruesa y las partículas permanecen en la boca y
entre los dientes.
- El
ácido que se produce después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida
de minerales de los dientes y produce caries dentales.
Los
pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener una higiene oral excelente
para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. Estas estrategias variadas
deben tomarse en cuenta: - Realizar
la higiene oral rutinaria por lo menos 4 veces al día.
- Usar
pasta fluoridizada cuando se cepille los dientes.
- Diariamente,
aplicar gel fluoridizada al retirarse.
- Enjuagar
la boca con una solución de sal y polvos de hornear de 4 a 6 veces al día.
- Evitar alimentos y líquidos
con alto contenido de azúcar.
- Tomar
sorbos de agua para aliviar la sequedad de la boca.
Disgeusia
La disgeusia (alteración
del sentido del gusto) es un síntoma común de la quimioterapia y la radioterapia
de la cabeza y el cuello. Los pacientes pueden sentir un sabor desagradable relacionado
con la diseminación del fármaco a través del tejido oral. Este síntoma suele resolverse
varios meses después del tratamiento. La
irradiación puede alterar los sabores dulces, ácidos, amargos y salados y, por
lo general, el problema se resuelve 2 ó 3 meses después de la terapia. La disgeusia
puede conducir a la pérdida del apetito y afectar así la calidad de vida y las
necesidades nutricionales. Modificar la textura y consistencia del regimen alimentario
y agregar bocadillos entre comidas puede ayudar a satisfacer las necesidades nutritivas.
Puede ser necesario ofrecer orientación nutricional durante el tratamiento y después
de él. Fatiga
Los pacientes de cáncer
que están recibiendo quimioterapia de alta dosis y/o radioterapia pueden sentir
fatiga relacionada ya sea con el cáncer o con su tratamiento. El cáncer y el tratamiento
anticáncer pueden dificultar el sueño y pueden contribuir así a la fatiga. El
paciente fatigado puede sentirse demasiado cansado para hacer la rutina completa
de higiene oral y podría aumentar además el riesgo de desarrollar ulceras bucales,
infección y dolor. Consideraciones
mentales y sociales Las
complicaciones orales del cáncer afectan el comer y el habla y podrían constituir
el problema más difícil con que tienen que lidiar los pacientes de cáncer. Por
lo tanto, no es sorprendente que estos problemas frustren a los pacientes y que
estos se alejen de la vida social, se depriman y eviten relaciones con otras personas.
Los fármacos que se utilizan para tratar la depresión a veces no constituyen una
verdadera opción porque pueden tener efectos secundarios que empeoran las complicaciones
orales. Para los
pacientes que tienen problemas bucales relacionados con la terapia anticáncer
son importantes la educación, la atención complementaria y el tratamiento de los
síntomas. Se debe observar de cerca el nivel de dolor del paciente, su habilidad
de enfrentarse a la vida y su respuesta al tratamiento. La atención complementaria
ofrecida por los profesionales de la salud y por la familia puede ayudar al paciente
a enfrentarse al cáncer y a sus complicaciones. Las
alteraciones en el crecimiento dental y el desarrollo son complicaciones frecuentes
para los supervivientes de cáncer a largo plazo que recibieron quimioterapia de
altas dosis y/o irradiación de la cabeza y el cuello como tratamiento para un
cáncer infantil. Puede cambiar el tamaño y la forma de los dientes; la erupción
de los dientes puede retrasarse; y el desarrollo de la cabeza y la cara podría
detenerse antes de alcanzar su madurez. Aún no se ha definido bien la función
y el horario del tratamiento ortodóntico para los pacientes cuyo crecimiento dental
y desarrollo se han visto alterados. Fuente
Instituto
Nacional del Cáncer de los Estados Unidos
CancerNet en http://cancernet.nci.nih.gov
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