Tratamiento Farmacológico Infarto de Miocardio

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Otros términos: ataque cardiaco, ataque al corazón

¿Cuáles son los fármacos que se emplean en el tratamiento del infarto y del síndrome coronario agudo?

Ataque al corazón
Hipertensión arterial
Accidente vascular cerebral
Arritmia cardiaca
Aterosclerosis
Diabetes Mellitus

Numerosos fármacos están actualmente disponibles para el tratamiento de un infarto de miocardio, en adición con los trombolíticos.

Algunos, particularmente los anticoagulantes y los beta-bloqueantes, se emplean para tratar el síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto sin onda Q). Algunos de estos y otros fármacos están disponibles para la prevención del infarto de miocardio, ya sea primaria o secundaria.

La importancia de dos de las medicaciones, la aspirina y los beta-bloqueantes, no debería ser subestimada. Los beta-bloqueantes reducen la mortalidad en el infarto presente y en futuros ataques entre un 14 a un 25% cuando se toman tras la hospitalización.

Las estatinas, indicadas para bajar el colesterol, han demostrado ser unos fármacos protectores muy importantes. Los inhibidores de la ECA pueden ser beneficiosos a largo plazo tras un infarto en pacientes de alto riesgo.

Las personas con angina, presión arterial elevada, o diabetes deberían cumplir estrictamente el régimen terapéutico recomendado por su médico. [Para más información, sobre estas enfermedades, ver los capítulos de la enciclopedia de egalenia sobre Angina y Enfermedad Coronaria, Hipertensión arterial, Diabetes tipo I, o Diabetes tipo 2].

Aspirina y otros agentes anticoagulantes

Los coágulos sanguíneos son el principal factor en los infartos de miocardio. Numerosos fármacos anticoagulantes están actualmente disponibles para tanto protección a largo plazo como para tratamiento del paciente durante el infarto o el síndrome coronario agudo. Los fármacos anticoagulantes incluyen antiagregantes plaquetarios (aspirina, los antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa, clopidogrel) o anticoagulantes (p.e. heparina, warfarina). Pueden utilizarse solos o en combinación, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. La aspirina administrada de forma única ha mostrado reducir el riesgo de muerte por infarto o embolia del 25 al 50% y eliminar el riesgo de infarto mortal en un 34%. Todos los tratamientos anticoagulantes comportan riesgo de sangrada, lo cual puede provocar situaciones peligrosas, incluido un accidente cerebrovascular. [Ver la tabla Fármacos Anticoagulantes].

Durante el infarto de miocardio. La aspirina y la heparina no disuelven los coágulos que ya están formados, pero pueden ayudar a prevenir la formación de nuevos coágulos. Están indicados en el tratamiento de la angina inestable, para proteger contra un infarto de miocardio, y para prevenir nuevos coágulos durante la cirugía cardíaca o la trombolisis.

El médico habitualmente prescribe al paciente heparina o aspirina, ya sean solas o en combinación con tratamiento trombolítico. La aspirina debe administrarse inmediatamente, y la heparina generalmente se inicia durante o al final de la infusión de trombolíticos.

Tratamiento del Síndrome coronario agudo. La heparina se utiliza en pacientes con angina inestable y con infarto no Q (síndrome coronario agudo). (La heparina de bajo peso molecular, como la enoxaparina, puede ser más efectiva en la reducción de las tasas de mortalidad que la heparina estándar). Los antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa parecían demostrar ser incluso más beneficiosos en estos pacientes, pero un estudio del 2000 ha sugerido que no ofrecen una protección adicional frente a los tratamientos estándar, excepto posiblemente en los pacientes con análisis de sangre que muestren niveles de troponina elevados. Todos estos fármacos poseen riesgo de hemorragia.

Fármacos antiacoagulantes

Agente
Acciones
Tratamiento durante un infarto de miocardio
Prevención del infarto de miocardio
Efectos adversos. (Todos los tratamientos con anticoagulantes comportan riesgo de sangrado, lo cual puede provocar situaciones peligrosas, incluido un accidente cerebrovascular).
Aspirina
Antiagregante plaquetario

La aspirina masticable debe tomarse ante los primeros signos de un infarto.

Con cirugía. Se emplea con la angioplastia en combinación con otros agentes antiacoagulantes para prevenir la reoclusión de los vasos.

La aspirina a bajas dosis es la primera elección en la prevención del infarto en aquellos pacientes que ya han sufrido un infarto, los que presentan angina estable, y los que tienen factores de riesgo para un primer infarto.

Su uso prolongado puede producir sangrado y úlcera gastrointestinales.

Son preocupantes algunos estudios que sugieren una asociación reciente entre el uso de aspirina y otros fármacos similares llamados AINE con una alta incidencia de insuficiencia cardíaca en pacientes, particularmente si estos también estaban tomando diuréticos o IECA. De hecho, un estudio sugirió que cualquiera con historia de enfermedad cardíaca que esté tomando AINE puede tener un alto riesgo de insuficiencia cardíaca. (Las dosis bajas de aspirina no suponen este riesgo).

Son necesarios más estudios para responder a estas cuestiones importantes.

Clopidogrel, Ticlopidina
Agentes antiplaquetas (inhibidores plaquetarios)

Con cirugía. Los inhibidores plaquetarios, particularmente el clopidogrel, puede ser especialmente útil en combinación con la aspirina para la prevención de coágulos sanguíneos tras la angioplastia.

Puede utilizarse en pacientes que no pueden tomar aspirina.

El clopidogrel puede emplearse en pacientes con angina inestable que no pueden tomar aspirina. Los estudios indican que el clopidogrel es más efectivo que otros, como la aspirina o la ticlopidina, en reducir la incidencia de infarto.

La ticlopidina se ha asociado con enfermedades hematológicas graves, particularmente la trombocitopenia, y se usa sólo en determinadas circunstancias. Aunque el clopidogrel ha sustituido en gran parte a la ticlopidina porque era más seguro, los estudios de trombocitopenia en pacientes que tomaban clopidogrel han provocado cierta preocupación.

Se necesitan más investigaciones para determinar si el riesgo es tan alto como el asociado con la ticlopidina.

Heparina: Tanto la heparina estándar (no fraccionada) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM). La HBPM incluye enoxaparina (Clexane, Decipar), dalteparina (Fragmin), o reviparina. Los estudios han encontrado que son muy efectivas y que funcionan mejor que la heparina estándar en pacientes con enfermedad grave.
Anticoagulante

Administración intravenosa o subcutánea.

Con cirugía. Se emplea con la angioplastia.Con tratamiento trombolítico. Puede utilizarse con alteplasa. (Se emplea con otros trombolíticos, incluidos la estreptoquinasa, anistreplasa, urokinasa sólo en pacientes con alto riesgo de coágulos sanguíneos).

En el tratamiento del infarto de miocardio con segmento ST no elevado y la angina inestable. La heparina de bajo peso molecular (p.e., enoxaparina) puede ser mejor que la heparina estándar en el tratamiento de los pacientes con infarto sin elevación del ST.

La HBPM se ha investigado para protección a largo plazo, pero no existen datos de que ofrezca ventajas adicionales frente a la aspirina.

Alto riesgo de sangrado. Debe ser monitorizada frecuentemente. (La HBPM puede requerir una monitorización menos rigurosa.

Los pacientes pueden incluso ser capaces de administrársela, como los diabéticos la insulina).

Antagonistas de los receptores de la glicoproteina IIb/IIIa .

Incluyen abciximab (ReoPro), eptifibatida (Integrilin), lamifiban, y tirofiban.

Agentes antiplaquetas.

Administración intravenosa.

Con angioplastia. Útil en aliviar el dolor y puede mejorar las tasas de supervivencia. Con tratamiento trombolítico. En investigación. Los estudios preliminares son prometedores.

En el tratamiento del infarto sin elevación del ST y la angina inestable. Estos agentes han sido considerados como el tratamiento de elección. Los primeros estudios han sugerido que reducen el riesgo de infarto o de muerte. Un gran estudio del 2000 con abciximab, sin embargo, informó que no ofrecían una mayor protección.De hecho los pacientes que lo tomaron presentaron peores resultados que los que tomaron placebo, particularmente tras la toma durante largo tiempo.

Son una excepción los pacientes con niveles de troponina elevados. Se necesitan mayores investigaciones.

  En determinados pacientes (p.e. delgados, ancianos, no blancos, con más de un factor de riesgo de infarto) pueden tener un elevado riesgo de trombocitopenia, una reducción drástica del número de plaquetas que puede causar sangrados graves después de toma estos fármacos.
Hirudina. Sustancia derivada de la saliva de la sanguijuela.La bivalirudina es el fármaco estándar derivado de la hirudina.
Anticoagulante.
En investigación como agentes alternativos a la heparina. Los estudios sugieren que la hirudina puede ser tan efectiva y más segura que la heparina.   La hirudina puede provocar episodios de sangrado importantes, pero posiblemente no tanto como la heparina.
Warfarina (Aldocumar), disminuye la viscosidad sanguínea.
Anticoagulante oral. Previene los coágulos inhibiendo a la vitamina K.
Empleada en pacientes con fibrilación auricular.

Investigados para la protección a largo plazo.

En un estudio del año 1999, los tratamientos con mayor éxito para reducir el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular fueron la anticoagulación oral de intensidad moderada a alta junto con la aspirina a bajas dosis. La warfarina a dosis bajas tuvo aproximadamente la misma eficacia que la aspirina.

Son necesarios más estudios.

Aumenta el riesgo de sangrado. También debe monitorizarse.
Otros agentes anticoagulantes. Argatroban y danaparoid.
Anticoagulantes.
Administración intravenosa. En investigación como agentes alternativos a la heparina.   Riesgo de sangrado.

Beta-bloqueantes

Los beta-bloqueantes reducen la demanda de oxígeno por parte del corazón disminuyendo la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Actualmente son conocidos por su capacidad de disminuir las muertes debidas a enfermedad cardiaca. Los beta-bloqueantes incluyen al propanolol (Sumial), carvedilol (Coropres), bisoprolol (Emconcor), acebutolol, atenolol (Tenormin), labetalol (Trandate), metoprolol (Lopresor, Seloken), y esmolol (Brevibloc).

Administración durante un infarto de miocardio. La administración intravenosa de beta-bloqueantes (metoprolol o esmolol) en las primeras horas tras un infarto puede reducir la destrucción del tejido cardíaco. Fuertes evidencias apoyan la baja incidencia de complicaciones y la mejoría de las tasas de supervivencias tras un infarto en aquellos pacientes que habían recibido beta-bloqueantes. A pesar de estos beneficios, un estudio informó que la mayoría de grupos que recibían beta-bloqueantes eran probablemente hombres y caucasianos. En este estudio menos de la mitad de los pacientes con infarto de más de 65 años habían recibido beta-bloqueantes.

Prevención en pacientes de alto riesgo. Los beta-bloqueantes están demostrando ser valiosos agentes en la protección contra el infarto de miocardio en las personas con enfermedad cardíaca. No detienen los ataques de angina, pero, usados de forma preventiva, reducen su frecuencia y la dependencia a los nitratos. Los beta-bloqueantes pueden ser especialmente útiles en el tratamiento de la isquemia silente (enfermedad cardíaca sin dolor torácico u otros signos de alarma). ( Los beta-bloqueantes son menos útiles en el tratamiento de la angina de Prinzmetal). Un spray nasal de propanolol parece ser muy beneficioso para reducir los ataques de angina inducida por el ejercicio.

Efectos adversos. Algunos beta-bloqueantes tienen a bajar el colesterol LDL (colesterol bueno) alrededor de un 10%. Este efecto es más marcado en fumadores. La fatiga y letargia son los efectos adversos psicológicos más comunes. Algunas personas experimentan pesadillas y alteraciones del sueño, depresión, y pérdida de memoria. La capacidad de hacer ejercicio puede reducirse. Otros efectos adversos incluyen extremidades frías, asma, disminución de la función cardíaca, trastornos gastrointestinales, y disfunción sexual.

Si se dan los efectos adversos, el paciente debe llamar a su médico, pero es extremadamente importante que no cese el tratamiento de forma brusca. La angina, el infarto, e incluso la muerte súbita puede ocurrir en pacientes que han interrumpido el tratamiento sin una retirada gradual. Los beta-bloqueantes no deberían indicarse en ciertos pacientes, como los que padecen bradicardia ( frecuencia cardíaca muy lenta), hipotensión arterial, o asma u otra enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Estatinas

Los fármacos que bajan el colesterol conocidos como estatinas pueden mejorar el flujo sanguíneo a través de las arterias, incluso después de tomarse sólo durante unos pocos meses. En una revisión de 1999 de los principales ensayos clínicos sobre estos fármacos, los investigadores encontraron que las estatinas reducen efectivamente tanto las LDL como los niveles de colesterol y también el riesgo de episodios coronarios, incluidos el primer y segundo infarto de miocardio, en hombres y mujeres y en personas más de 65 años. Incluso han demostrado reducir el riesgo de infarto en personas con colesterol normal o por debajo de la normalidad. En un estudio sueco, los pacientes que habían sufrido una angioplastia y, cuando volvían a casa, comenzaban a tomar estatinas redujeron su mortalidad en tasas del 64%. [Para más información ver el capítulo de la enciclopedia de egalenia sobre Colesterol].

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) son fármacos importantes. En el tratamiento de pacientes con infarto, se administran habitualmente de forma precoz tras el ataque, particularmente en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca. Se emplean en hipertensión y se recomiendan habitualmente como tratamiento de primera línea en personas con diabetes, daño renal, para algunos supervivientes de infarto, y para pacientes con insuficiencia cardíaca. Actualmente, un estudio importante del 2000 que testaba el ramipril (Acovil) sugirió que otros pacientes podrían beneficiarse. En este estudio, los pacientes de alto riesgo que habían tomado ramipril disminuyeron de forma significativa su riesgo de infarto de miocardio, embolia, complicaciones de la diabetes, y muerte. Estos pacientes tenían enfermedad coronaria, una historia de embolia, o diabetes mas al menos uno de otros factores de riesgo como hipertensión arterial, niveles altos de colesterol o tabaquismo. (El Ramipril no tuvo efectos sobre la angina). No se conoce todavía si estos beneficios son aplicables a otros IECA , como el captopril (Capoten), enalapril (Baripril, Dabonal), lisinopril (Donekal), y fosinopril.

Efectos adversos. Los efectos adversos de los IECA son infrecuentes, pero incluyen tos irritativa, caídas importantes de la presión arterial, y reacciones alérgicas. Es preocupante un trabajo que sugirió que la aspirina ( y otros AINE) aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes que toman IECA.

Magnesio

El magnesio tiene propiedades de disminuir la viscosidad de la sangre y puede ayudar a abrir los vasos sanguíneos. Es importante corregir cualquier deficiencia de magnesio en los pacientes con infarto de miocardio (como las provocadas por los diuréticos). En determinados pacientes que no pueden recibir tratamiento trombolítico, el magnesio intravenoso puede resultar útil. Debe administrarse durante en las seis primeras horas para que tenga algún efecto. Un estudio iniciado en 1999 está investigando si el magnesio es beneficioso cuando se usa antes del tratamiento trombolítico o la angioplastia.

Antagonistas del calcio

Los bloqueantes de los canales del calcio o antagonistas del calcio reducen la frecuencia cardíaca y dilatan ligeramente los vasos sanguíneos del corazón, en consecuencia disminuyen las demandas de oxígeno y aumentan su aporte. Los que están aprobados para la angina incluyen el verapamil (Manidon), el nifedipino (Adalat, Procardia), nicardipino (Nerdipina, Vasonase), amlodipino (Astudal) y diltiazem (Dinisor, Masdil). Las combinaciones con otros fármacos pueden ser beneficiosas. (La administración única de estos fármacos, en cualquier caso, no es útil en pacientes con angina inestable). No existe evidencia, en ningún caso, de que los antagonistas del calcio aumenten las tasas de supervivencia, y su seguridad en algunos casos está siendo cuestionada.

Un gran estudio actual del 2000 sugiere que en el tratamiento de la hipertensión arterial, son inferiores a otros fármacos, incluyendo diuréticos, beta-bloqueantes e IECA. Se han dado efectos adversos graves y peligrosos, incluyendo un aumento de infartos y de muerte súbita, con preparados de acción corta, incluyendo nifedipino y bepridil. Un estudio de 1999 no halló peores índices de supervivencia en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco y que tomaban diltiazem, nifedipino, amlodipino, o verapamil. El Bepridil, sin embargo, suponía cierto riesgo y, en cualquier caso, no se recomienda salvo que los pacientes no respondan a otros bloqueantes de los canales de calcio.

Actualmente el "National Heart, Lung, and Blood Institute" advierte que el nifedipino de acción corta debería tomarse con gran precaución (si es que se toma), especialmente a dosis altas, en pacientes con angina de pecho. Nadie que esté tomando antagonistas del calcio debería dejar de tomarlos repentinamente, porque esto puede aumentar peligrosamente el riesgo de la hipertensión arterial. La sobredosis puede causar descensos peligrosos de presión arterial y enlentecimiento de los latidos cardíacos. Debe destacarse que beber zumo de pomelo con estos fármacos podrían incrementar sus efectos, a veces hasta niveles tóxicos.

Continuar leyendo aquí ¿En qué consiste la rehabilitación tras un infarto de miocardio?

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Fuente
Egalenia en:
http://www.egalenia.com/ega/es_12.htm

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