Nefropatía Diabética
Dr.
Sergio A. Herra Sánchez, M.B.A. (*),
Dr. Rafael C. Rodríguez
Sama (**)
(*) Médico Asistente Servicio Nefrología, Hospital
San Juan de Dios.
Catedrático, Universidad de Ciencias Médicas
(UCIMED).
**) Médico Asistente General, EBAIS de Colonia Puntarenas,
Upala.
SUMMARY:
This is a review about Diabetic Nephropathy, including his history, genetics, incidence, physiopathology, treatment and kidney - pancreas transplantation.
We recommend prevention and knowledge of this entity for disminuish his incidence and severity.
RESUMEN:
Esta es una revisión sobre Nefropatía Diabética, incluyendo su historia, genética, incidencia, fisiopatología, tratamiento y trasplante de riñón - páncreas.
Se recomienda la prevención y el adecuado conocimiento de esta entidad para disminuir su incidencia y severidad.
INTRODUCCION:
La diabetes mellitus insulino dependiente se desarrolla fundamentalmente
en niños y adultos jóvenes pero puede presentarse en cualquier grupo
etario. Su incidencia varía desde tasas de 30 - 35 por 100 000 habitantes
en Finlandia y Serdeña, hasta tasas muy bajas en poblaciones orientales.
Su diagnóstico es más frecuente en los meses de invierno y su susceptibilidad
se asocia al HLA del cromosoma 6, relacionándose con factores ambientales
(virus, alimentos y clima) así como procesos inmunes que llevan a destrucción
de las células ß (9).
La diabetes mellitus no insulino dependiente
tiene una incidencia mayor, variando enormemente de población en población.
Su mayor incidencia se observa en los indios Pima y se ha asociado a la obesidad
y disminución del ejercicio físico (9).
La hiperglicemia
sostenida lleva a daño vascular y dentro del mismo al daño renal
(16).
La nefropatía diabética es una de las enfermedades renales
más devastadoras (5).
La enfermedad renal terminal progresa a un ritmo
aproximado de 8-9% anualmente (20), se reporta hasta en el 30% de los pacientes
diabéticos (4).
De acuerdo a los datos recientes, la diabetes
mellitus representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica
en los Estados Unidos de Norteamérica (34.2%), seguida por la hipertensión
arterial (29.4%), glomerulonefritis (14.2%), enfermedad renal poliquística
(3.4%) y nefritis túbulo intersticial (3.4%), desarrollándose en
más del 45% de los pacientes con diabetes mellitus (20, 49). En Japón
representó el 20.4% de los pacientes en terapia dialítica crónica
en el año 1995, con tendencia a aumentar y extrapolando cifras será
la causa más importante de insuficiencia renal crónica para inicios
de siglo en Japón (23).
No se ha encontrado que en pacientes adultos
mayores y diabéticos, determinada forma de reemplazo renal, sea superior
a otra (20). El USRDS Annual Data Report de 1991 (11), muestra tasas de sobrevida
para diabéticos en Diálisis Peritoneal Continua Domiciliaria (CAPD)
de 65.7%, en comparación con sobrevidas de 69.6% en hemodiálisis,
esto a un año (11).
Para 1993 los diabéticos ocupan el
primer lugar en pacientes con terapia de reemplazo renal 34.2%, siendo el grupo
de mayor edad, y mayores complicaciones como enfermedad cardiovascular, retinopatía
y gastroparesis (20).
La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal
y también de ceguera, prácticamente todos los pacientes con diabetes
tipo I desarrollan retinopatía no proliferativa, y 30% desarrollan maculopatía
y neovascularización (12)
Para 1993 el USRDS Report, refleja un
aumento importante de pacientes diabéticos sometidos a trasplante renal
(19.2%), especialmente jóvenes, en contraposición a diabéticos
con enfermedad vascular cardíaca y periférica severa, así
como menor potencial de rehabilitación. Sin embargo las cifras para ese
período indican una sobrevida no mayor de 2 años en alrededor del
50% de los pacientes diabéticos, recomendándose por ello la CAPD
(1). Se calcula que una quinta parte de los diabéticos con "buen"
control glicémico, desarrollan nefropatía diabética (40).
Se mencionan algunas ventajas de la CAPD en diabéticos, tales como
el mantenimiento de la función residual renal, mejor control metabólico,
efecto antiaterogénico a largo plazo por la inyección intraperioneal
de insulina, la menor tasa de ultrafiltración con CAPD en relación
a la hemodiálisis, mejor control de la presión arterial, acceso
más fácil y mejores parámetros bioquímicos. Se sugiere
también un efecto bactericida de la insulina intraperitoneal (20).
FISIOPATOLOGIA:
La proteinuria fue
primero reconocida en el siglo 18 y posteriormente, 40 años después,
Bright postuló esta forma de enfermedad renal como específica de
la Diabetes. En 1830 fue clarificada por Kimmelstel y Wilson, describiendo las
lesiones clásicas de la glomeruloesclerosis nodular con proteinuria e hipertensión
(8).
La microalbuminuria,
estadío inicial de la proteinuria, de acuerdo a la clasificación
de Mogensen, es definida como la tasa urinaria de excreción de albuminuria
de 20-200 mg/min, predictivo del desarrollo de lesión renal diabética,
asociado además a otras complicaciones diabéticas, especialmente
enfermedad cardiovascular. Muchas de estas alteraciones se explican por disfunción
endotelial, hipertensión, anormalidades del metabolismo de lípidos,
resistencia a la insulina, fumado y glicosilasión de proteínas (5,
8, 20, 29, 46), la proteinuria ayuda más a predecir el desarrollo de nefropatía
diabética en los pacientes insulino-dependientes, pero también es
de ayuda en los no insulino - dependientes, sin embargo en este grupo parece predecir
mejor el riesgo cardiovascular (37, 38). Se ha correlacionado la microalbuminuria
con la disfunción endotelial, la retinopatía y la enfermedad cardiovascular,
además de la lesión renal (2, 38).
Se menciona que la hiperfiltración
glomerular y la elevación de la presión hidrostática glomerular
puede contribuir a la nefropatía diabética, estando involucrados
diversos mecanismos neurohormonales como el sistema renina - angiotensina y el
sistema nervioso simpático (17).
Se conocen también fenómenos
oxidativos en la nefropatía diabética y en general en el daño
vascular de la diabetes (26).
Existe una interrelación de vías
metabólicas y hemodinámicas en la microcirculación renal
del diabético. Los inhibidores de estas vías han aumentado el entendimiento
para el desarrollo de nuevas opciones en el tratamiento de la nefropatía
diabética (8, 39).
Debido a que la diabetes es un estado de hiperglicemia
crónica, es posible que el proceso dependiente de hiperglicemia esté
envuelto en la nefropatía diabética, por ejemplo vía la generación
de avanzada glicosilación de proteínas, que al acumularse en el
riñón, altere la función del mismo. La aminoguanidina, un
inhibidor de la formación de glicosilación proteíca, reduce
la acumulación de dichas proteínas en el riñón y retarda
el desarrollo de albuminuria y proliferación mesangial (4, 8). El uso del
compuesto tiazólico, bromuro de fenaciltiazolio, revierte algunos de los
efectos de las proteínas glicosiladas y su daño en el riñón
(8). Por otro lado, la pentosidina se ha correlacionado con la severidad de las
complicaciones diabéticas y se ha encontrado que es capaz de elevar el
marcador de activación de monocitos, neopterina, en comparación
con otros marcadores de función inmunológica (49).
Otra
vía dependiente de glucosa es la vía del poliol, que ha sido implicado
en la patogénesis de la nefropatía diabética, los inhibidores
de la enzima aldosa reductasa han sido utilizados en roedores y humanos sin resultados
claros, aunque el inhibidor activo oral de la ß II isoforma de la proteína
kinasa C, ha sido desarrollado y este compuesto (LY333531) previene el desarrollo
de la hiperfiltración y albuminuria en ratas diabéticas (8).
Los pacientes con nefropatía diabética tienen un metabolismo
lipoproteíco anormal que puede ser influido por la alteración de
la función renal y por la alteración del control metabólico
de la diabetes (2, 26, 39), este daño se da en el transporte lipídico,
con cambios en el metabolismo de lipoproteínas que contienen Apo B y Apo
A, que contribuyen a los cambios estructurales de la alteración catabólica,
lo que puede aumentar el potencial aterogénico característico en
estos pacientes (2, 26).
El desarrollo de la falla renal en los diabéticos,
altera la cinética de la insulina, la resistencia tisular a la insulina,
la ingesta calórica y otros determinantes del control de la glucosa sanguínea
(3).
La nefropatía diabética es comúnmente asociada
a la hipertensión sistémica y se ha encontrado aumento de la presión
intraglomerular aún en ausencia de hipertensión sistémica,
relacionándose dichos cambios al efecto de angiotensina II y endotelina,
acumulación de matriz mesangial, por lo que el uso de los inhibidores de
enzima convertidora de angiotensina II y de antagonistas de receptores de angiotensina
II han demostrado reducir la presión intraglomerular, mejorando la progresión
de la nefropatía diabética, quedando aún por establecer la
acción de los antagonistas de receptores de angiotensina II (2, 8, 18),
también se ha postulado que las citokinas proescleróticas, factor
de desarrollo transformador (TGF)-ß, factor de crecimientos similar a la
insulina (IGF) estimula la glucosa, la glicosilasión proteíca y
las hormonas vasoactivas como angiotensina II y endotelina a jugar un papel importante
en el desarrollo de la nefropatía diabética, genéticamente
expresado e induciendo cambios de hiperinsulinismo, hiperglicemia, y otros que
influyen en la génesis de la lesión renal del modelo animal murino
(4, 8, 13, 43).
Se ha relacionado la nefropatía diabética
con susceptibilidad genética, en vista que solo afecta una tercera parte
de los pacientes con diabetes de más de veinte años de evolución
y se ha encontrado predisposición familiar (43)
La red de citoquinas
y factores de crecimiento tanto sistémicos como intrarrenales, pueden ser
modulados por el estado diabético, con énfasis particular de los
péptidos profibrogénicos, demostrándose que la angiotensina
II puede participar en la progresión de la nefropatía diabética,
encontrándose alteraciones en los receptores de angiotensina tipo 1 (AT
44), tanto en túbulos como glomérulos de la enfermedad diabética
renal (13, 19, 25).
Factores
Genéticos:
Se mencionan alteraciones en el aumento de la actividad del intercambiador
Na - H, a través de la bomba de contra-transporte Na - Li, asimismo polimorfismo
de los genes relevantes al sistema renina - angiotensina y receptores tipo I de
angiotensina (8), estos factores genéticos parecen condicionar que la microalbuminuria
no predice la mortalidad cardiovascular en japoneses con diabetes tipo II (23,
50). Se ha relacionado la incidencia de nefropatía diabética avanzada
con la interacción entre el genotipo DD inhibidor de la enzima convertidora
y el genotipo PAI- 1 4G4G (7).
TRATAMIENTO:
Control glicémico:
Se ha demostrado
que el control glicémico intensivo retarda la tasa de microalbuminuria
y proteinuria (7, 9, 42). La hemoglobina glicosilada es formada por condensación
postranslacional no enzimática de la glucosa con los grupos amino N-terminal
de la cadena Beta de la hemoglobina. Por cromatografía de intercambio catiónico,
existen cuatro fracciones de la hemoglobina glicosilada (HbA 1a, HbA1a2, HbA1b
y HbA1c, todas migrando más rápido que la hemoglobina glicosilada.
Desde mediados de los setentas se ha demostrado que la hemoglobina glicosilada
se correlaciona con otros índices de control glicémico, como la
glucosa sanguínea en ayunas, postprandial y la excreción urinaria
de glucosa en orina de 24 horas, en diabéticos con función renal
normal (42). En los diabéticos, la hemoglobina glicosilada es una forma
de control glicémico, no alterada en la insuficiencia renal crónica,
por lo que se recomienda su medición en diabéticos con insuficiencia
renal, incluso bajo terapia dialítica (42, 45).
Tratamiento
antihipertensivo:
Hace más de veinte años Mogensen
demostró que el tratamiento antihipertensivo puede atenuar la tasa de declinación
en la función renal en pacientes con diabetes tipo I, hipertensión
y proteinuria (19, 32, 42). Se han utilizado ramipril a dosis bajas, captopril
y lisinopril, siendo más efectivos que la dihidropiridinas calcio antagonistas
y los ß- bloqueadores (8, 27, 6, 33, 30, 34).
Se considera que
la presión arterial debe estar en valores de 123 / 70 - 75 en pacientes
jóvenes y 125 - 130 / 80 - 85 en pacientes mayores (9).
Microalbuminuria:
Se ha utilizado con buenos resultados el captopril (8, 14, 49), recientemente
el grupo de Crepaldi en Italia (1998), han obtenido buenos resultados con el uso
de nifedipina para retardar la evolución de la nefropatía diabética
en pacientes con IDDM, con presión arterial normal y microalbuminuria (8),
los inhibidores de enzima convertidora tienen un efecto antiproteinúrico
(19, 20, 27).
Combinación de tratamiento:
La combinación de calcio antagonistas con inhibidores de enzima convertidora
de angiotensina han resultado en reducción de la proteinuria, y de la evolución
de la lesión renal, especialmente el verapamilo y lisinopril solos o en
combinación (8, 10, 27). Sin embargo se han reportado diferencias individuales
a los inhibidores de enzima y a la glicosilación de productos finales debido
a la producción de pentosidina libre o su liberación en una forma
de unión a proteínas y por la evidencia de activación de
monocitos / macrófagos, que se asocian a la progresión de la nefropatía
diabética (39, 49).
Aminoguanidina:
Inhibidor de la formación de la formación de productos finales de
la glicosilación (4, 35), que se depositan en colágeno, cristalino,
hemoglobina, riñón, vasos sanguíneos, linfocitos, plaquetas,
células endoteliales, fibroblastos, células mesangiales, células
gliales, astrocitos, células de músculo liso, hueso (35).
Enfermedad cardiovascular:
La microalbuminuria no solo predice
la nefropatía en pacientes con NIDDM, sino que también predice otras
causas de riesgo, en especial la enfermedad cardiovascular, estudiando el uso
de calcio antagonistas e inhibidores de enzima convertidora ( 2, 8, 10, 16, 19,
49), así como su posible relación entre hiperhomocisteinemia y el
riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (41). Igualmente se ha reportado
renoprotección con antagonistas selectivos de angiotensina II (19).
Ingesta dietética de proteínas:
Se ha encontrado un efecto benéfico sobre la tasa de filtración
glomerular, el aclaramiento de creatinina y la proteinuria con una dieta con restricción
de proteínas (0.5 - 0.85 g/kg/día (8).
Trasplante Renal:
Se ha encontrado que la sobrevida de los diabéticos
es significativamente menor que la de los no diabéticos. La sobrevida del
injerto es comparable en trasplante para ambos grupos, no existiendo evidencia
de aparente de la hiperfiltración glomerular. La intervención para
modificar el riesgo cardiovascular debe ser agresiva para mejorar la sobrevida
del paciente y el injerto (24).
El costo económico de estos pacientes
deberá evaluarse en los próximos años (6).
Trasplante pancreático:
El trasplante de islotes pancréaticos
se ha asociado con una dramática mejoría en la calidad de vida del
paciente, especialmente para los diabéticos tipo I (15), se inicio en Minnesota
en 1974, especialmente para pacientes que sufren de pancreatitis crónica
y se recomienda injertar al menos 300 000 islotes (15, 31, 45), o sea entre 0.8
a 3.8 del volumen total pancreático (48).
El trasplante de islotes
pancreáticos es efectivo sobre el control diabético a largo plazo
y previene la nefropatía diabética. Hasta 1994 se habían
reportado menos de 200 trasplantes de islotes, con una sobrevida del injerto,
al año, menor del 10%. La mejoría se ha relacionado con el número
de islotes transplantados, su pureza y preparación, así como el
efecto de la inmunosupresión (14, 28, 40, 47). El trasplante de islotes
puede resultar en un control metabólico significativo, comparado con el
efecto de insulina, suprime la hipoglicemia, resultando en mejoría de los
síntomas neuroglicénicos y la calidad de vida (18), representando
una esperanza en el tratamiento de los pacientes diabéticos.
El
trasplante de células beta de páncreas, se plantea como la única
opción capaz de establecer insulino independencia, estado normoglicémico
del paciente, con medición de la hemoglobina glicosilada y péptido
C (15), sin embargo presenta varios obstáculos:
Masa insuficiente de islotes.
Destrucción inmune de las
células, en donde parece ser que las células son más susceptibles
a la destrucción inmune que el páncreas como tal, y la toxicidad
inducida por drogas, especialmente inmunosupresores, que se han asociado a la
hiperglicemia (15, 28).
Se han obtenido mejores resultados con trasplante
de páncreas vascularizado que con trasplante de células de islotes,
sin embargo se requiere de una cirugía mayor (21). Durante el período
de 1988 a 1996, más de 2/3 de los trasplantes de páncreas se han
realizado simultáneamente con trasplante renal (18). A finales de 1995
se habían reportado más de 7 500 trasplantes pancréaticos
por más de 200 instituciones, de ellos alrededor de 2/3 en los Estados
Unidos y ¼ en Europa (15, 45, 49).
Sin embargo se ha reportado
hallazgos de control lipídico y enfermedad vascular arterial nueva, similar
en grupos recibiendo solo trasplante de riñón a aquellos que han
recibido riñón y páncreas (22).
A pesar que el trasplante
simultáneo de riñón y páncreas es una intervención
tardía, tiene efectos dramáticos sobre la sobrevida (5), técnicamente
difícil, requiriendo refinamiento en la cirugía, sugiriéndose
que el drenaje porto - entérico puede realizarse con resultados comparables
al drenaje sistémico vesical (5, 45).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
Es fundamental
establecer un sistema de control rápido y en la comunidad, que permite
el tratamiento integral del paciente diabético.
Debe monitorearse
a los pacientes diabéticos por evidencia de enfermedad renal temprana,
para ello deben realizarse estudios por microalbuminuria y medición de
creatinina, así mismo la búsqueda de enfermedad cardiovascular.
Es importante la prevención de las complicaciones de la diabetes,
mediante un óptimo control de la glicemia, de la presión arterial.
Es de esperar la medición de marcadores genéticos o bioquímicos,
para la población en riesgo, ayude a brindar un tratamiento temprano y
con ello disminuir complicaciones a largo plazo.
También se ha
relacionado su alta incidencia en postransplante renal, asociado a la inmunosupresión
o al rechazo per se (42, 43), por lo que a este grado, la investigación
de inmunosupresores con menos efectos metabólicos, debe continuar.
Mientras estas medidas logran alcanzarse ¿ Debe considerarse en nuestro
medio, la posibilidad de trasplante riñón - páncreas en aquellos
pacientes que han evolucionado a insuficiencia renal crónica ?
BIBLIOGRAFIA:
1. Amair P, Khanna R, Leibel B, et al: Continuous ambulatory peritoneal dialysis
in diabetics with end - stage renal disease. N Engl J Med 1984; 306: 625 (Abstr).
2. Araúz - Pacheco C, Raskin P: Management of hypertension in diabetes.
Endocrinol Metabolic Clin N A 1992; 21 (2): 371 - 394.
3. Attman PO, Knight
- Gibson C, Tavella M, Samuelsson O, Alaupovic P: The compositional abnormalities
of lipoproteins in diabetic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2833
- 2841.
4. Bach LA, Dean R, Youssef S, Cooper ME: Aminoguanidine ameliorates
changes in the IGF system in experimental diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant
15: 347 - 354, 2000.
5. Becker BN, Pintar T, Becker YT, Odorico JS, Pirch
JD, Sollinger HW, Brazy PC: The survival benefit of simultaneous kidney - pancreas
transplantation. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American
Society of Nephrology, October 25 - 28, Philadelphia.
6. Brennan DC, Schnitzler
MA, Colwell E, Metheney TG, Monajati SD, Rueda J, Lowell JA, Singer GG, Woodward
RS: Clinical and economic impact of diabetes in renal transplantation. 1998; 31
st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology,
October 25 - 28.
7. Cohen MP, Sharma K, Eltayeb BO, Ziyadeh FN: The renal
TGF - ß system in the DB / db mouse model of diabetic nephropathy. Exp Nephrol
1998; 6: 226 - 233.
8. Cooper ME: Pathogenesis, prevention and treatment of
diabetic nephropathy. Lancet 1998; 352: 213 - 219.
9. Defarrari G, Repetto
M, Calvi C, Ciabattoni M, Rossi C, Robaudo C: Diabetic nephropathy: from micro
to macroalbuminuria. Nephrol Dial Transplan 1998; 13 (Suppl 8): 11 - 15.
10.
Epstein M: Calcium antagonists and renal disease. Kidney Int 1998; 54: 1771 -
1784.
11. Experts from United States Rental Data System 1991: Annual Data
Report V. Survival probabilities and cause of death. Am J Kidney Dis 1991; 18:
1-127, (Suppl 2).
12. Gilbert RE, Tsalamandris C, Allen TJ, Colville D, Jerums
G: Early nephropathy predicts vision - threatening retinal disease in patients
with type I diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 85 - 89.
13. Grzeszc
Zak W, Zychma, Lacka B, Zukowska - Szcechowska E: Angiotensin I converting enzyme
gene polymorphisms: Relationship to nephropathy in patients with non - insulin
dependent diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1664 - 1669.
14. Hering
BJ, Browatzki CC, Schultz AO, Bretzell RG, Federlin K: Islet transplant registry
report on adult and fetal islet allografts. Transplant Proc 1994; 26: 565 - 568.
15. Hering BJ, Sutherland DER: The future of islet and pancreatic transplantation.
Diabetes 1997 (1): 18.
16. Hoogeveen EK, Kostense PJ, Jager A, Heine RJ, Jakobs
C, Bouter LM, Donker AJM, Stehouwer CDA: Serum homocysteine level and protein
intake are related to risk of microalbuminuria: The Hoorn Study. Kidney Int 1998;
53: 203 - 209.
17. Hoogenberg K, Sluiter WJ, Navis G, Van Haeften TW, Smit
AJ, Reitsma WD, Dullaart RPF: Exogenous norepinephrine induces an enhanced microproteinuric
response in microalbuminuric insulin - dependent diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol
1998; 9: 643 - 654.
18. Hrick DE: Combined kidney - pancreas transplantation.
Kidney Int 1998; 53: 1091 - 1102.
19.
Ichikawa I: Will angiotensin II receptor antagonists be renoprotective in humans
? Kidney Int 1996, 50: 684 - 692.
20. Ismail N, Becker BN: Treatment options
and strategies in Uremia: Current trends and future directions. Sem Nephrol 1994;
14 (3): 282 - 299.
20. Jacobsen P, Rossing K, Rossing P, Tarnow L, Mallet
C, Poirier O, Cambien F, Parving HH: Angiotensin converting enzyme gene polymorphism
and ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 53: 1002 - 1006.
21. Kelly KD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, Goetz FC: Allotransplantation
of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery
1967; 61: 827 - 837.
22. Krausz A, Brunzell J, Marcovina S, Marsh C, Davis
C: Lipid profile and peripheral vascular disease among diabetic patients receiving
kidney - pancreas or kidney transplants. 1998; 31 st. Annual Meeting & Scientific
Exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
23. Kikkawa R,
Kida Y, Haneda M: Nephropathy in type II diabetes - epidemiological issues as
viewed from Japan. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2743 - 2745.
24. Kim
H, Shin GT, Cheing J, Bologa R, Serur D, Stubenbord W, Suthanthiran M, Rubin A,
Stenzel K: Kidney transplantation in patients with type I diabetes mellitus: Long-term
prognosis for patients and grafts. 1998; 31 st. Annual meeting & Scientific
exposition, American Society of Nephrology, October 25 - 28.
25. Kimura H,
Gejyo F, Suzuki Y, Suzuki S, Miyazaki, Arakawa M: Polymorphisms of angiotensin
converting enzyme and plasminogen activator inhibitor - 1 genes in diabetes and
macroangiopathy. Kidney Int 1998; 54: 1659 - 1669.
26. Kudziora - Kornatowska
KZ, Luciak M, Blaszczyk J, Pawlak W: Lipid peroxidation and activities of antioxidant
enzymes in erythrocytes of patients with non - insulin dependent diabetes with
or without diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2829 --2832.
27. Kunz R, Bork JP, Fritsche L, Ringel J, Sharma AM: Association between the
Angiotensin - Converting Enzyme - Insertion/Delection polymorphism and Diabetic
Nephropathy: A methodologic appraisal and systematic review. J Am Soc Nephrol
1998; 9: 1653 - 1663.
28. Masetti M, Inverardi L, Ranuncoli A, Iaria G, Luppo
F, Zizzardelli C, Kenyon NS, Alejandro R, Ricordi C: Current indications and limits
of pancreatic islet transplantation in diabetic nephropathy. J Nephrol 1997; 5
: 245 - 252.
29. Mogensen CE, Keane WF, Bennett PH, et al: Prevention of diabetic
renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet 1995; 346: 1080
- 1084.
30. Mogensen CE: Progression of nephropathy in long - term diabetics
with proteinuria and effect of initial anti - hypertensive treatment. Scand J
Clin Lab Invest 1976; 36: 383 - 388.
31. Najarian JS, Sutherland DER, Matas
AJ, Steffes MW, Simmons RL, Goetz FC: Human islent transplantation: a preliminary
report. Transplant Proc 1977; 9: 233 - 236.
32. Neuringer JR, Levey AS: Strategies
to slow the progression of renal disease. Sem Nephrol 1994; 14 (3): 261 - 273.
33. Nielsen FS, Rossing P, Gall MA, Skott P, Smidt UM, Parving HH: Long - term
effect of lisinopril and atenolol on kidney function in hypertensive NIDDM subjects
with diabetic nephropathy. Diabetes 1997; 46: 1182 - 1188.
34. Parving HH,
Jacobsen P, Rossing K, Smidt UM, Rossing P: Benefits of long - term antihyertensive
treatment on prognosis in diabetic nephropathy. Kidney Int 1996; 49: 1778 - 1782.
35. Raj DSC, Choudhury D, Welbourne TC, Levi M: Advanced glycation end products:
a nephrologist's perspective. Am J Kidney Dis 35 (3) 2000:365 - 380.
36. Reddy
KS, Stratta RJ, Alloway RR, Somerville TK, Amiri HS, Gaber AO: Innovations in
pancreas transplantation: simultaneous pancreas kidney transplant (SPKT) using
portal - enteric (PE) drainage, withour antilymphocyte induction (ALI). 1998;
31 st. Annual Meeting & Scientific Exposition, American Society of Nephrology,
October 25 - 28, Philadelphia.
37.
Schmidtz A, Vaeth M: Microalbuminuria: a major risk factor in non - insulin -
dependent diabetes. A 10 - year follow -up study of 503 patients. Diabetic Med
1988; 5: 126 - 134.
38. Stehouwer CDA, Yudking JS, Fioretto P, Nosadini R:
How heterogeneous is microalbimuniria in diabetes mellitus ? The case for "benign
and "malignant" microalbuminuria. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:
1751 - 1754.
39. Sugiyama S, Miyata T, Ueda Y, Yanaka H, Maeda K, Kawashima
S, Van Ypersele C, Kurokowa K: Plasma levels of pentosidine in diabetic patients:
Advanced glycation end product. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1681 - 1688.
40.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long - term complications
in insulin - dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977 - 986.
41. The Microalbuminuria Captopril Study Group. Captopril reduces the risk of
nephropathy in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996; 39: 587
- 593.
42. The Diabetes Control and Complication (DCCT) Research Group: Effect
of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy
in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995; 47: 1703 - 1720.
43. Thorogood J, Houwelingen JC, Persijin GG, et al: Prognostic indices to
predict survival of first and second renal allografts. Transplantation 1991; 52:
831 - 836.
44. Trevisan R, Vedovato M, Tiengo A: The epidemiology of diabetes
mellitus. Nephrol dial Transpl 1998; 13 (Suppl 8): 2 - 5.
45. Tzamaloukas
AH: The use of glycosylated hemoglobin in dialysis patients. Sem in Dial 1998;
11 (3): 141-143.
46. Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, Argyropoulos A, Mahmud
U, Keen H: Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin
- dependent diabetes mellitus. Lancet 1982; 1: 1430 - 1432.
47. Vörös
P, Farkas G, Lengyel Z, Dégi R, Rosivall L, Kammerer L: Albuminuria after
fetal pancreatic islet transplantation: a 10 - year follow - up. Nephrol Dial
Transplant 1998; 13: 2899 - 2904.
48. Wahoff DC, Paplois BE, Najarian JS,
Kendall DM, Farney AC, Leone JP: Autologous islet transplantation to prevent diabetes
after pancreatic resection. Ann Surg 1995; 222: 562 - 575.
49. Weiss MF, Rodby
RA, Justice AC, Hricik DE and the Collaborative Study Group: Free pentosidine
and neopterin as markers of progression rate in diabetic nephropathy. Kidney Int
1998; 54: 193 - 202.
50. Wolf G, Ziyadeh FN: The role of angiotensin II in
diabetic nephropathy: Emphasis on nonhemodynamic mechanisms. Am J Kidney Dis 1997;
29 (1): 153 - 163.
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