Enfermedad de Parkinson

Introducción

Qué es la enfermedad de Parkinson?
Síntomas
Causas
Diagnóstico
Tratamiento
Diagnóstico diferencial

La enfermedad de Parkinson puede ser uno de los más sorprendentes y complejos de los desórdenes neurológicos. Su causa sigue siendo un misterio pero la investigación en este área es activa, y constantemente estamos recibiendo resultados nuevos e interesantes.

La enfermedad de Parkinson fue descrita originalmente en 1817 por James Parkinson, un médico británico que publicó una ponencia sobre lo que él llamó "la parálisis temblorosa". En ese documento, expone los síntomas principales de la enfermedad que posteriormente llevaría su nombre. Durante el siglo y medio que siguió, los científicos lucharon por identificar las causas y tratamientos de la enfermedad. Definieron su gama de síntomas, la distribución en la población y las posibilidades de cura.

A principios de la década de 1960, los investigadores identificaron un defecto cerebral fundamental que es el distintivo de la enfermedad: las pérdidas de células cerebrales que producen un producto químico - la dopamina - que ayuda a dirigir la actividad muscular. Este descubrimiento llevó a los científicos a encontrar el primer tratamiento eficaz de la enfermedad de Parkinson y sugirió formas de elaborar terapias nuevas y aún más eficaces.

La sociedad paga un enorme precio por la enfermedad de Parkinson. De acuerdo con la Fundación Nacional de Parkinson, cada paciente gasta un promedio de US $2,500 anuales en medicamentos. Después de incluir como factor las visitas a los médicos, los pagos al seguro social, los gastos de hogares para cuidar a personas incapacitadas y la pérdida de ingresos, el costo total de la enfermedad de Parkinson para el país se estima en más de US $5.6 billones anuales.

¿Qué es la enfermedad de Parkinson?

La enfermedad de Parkinson pertenece a un grupo de condiciones llamadas desórdenes del sistema motor. Los cuatros síntomas principales son el temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula y la cara; la rigidez de las extremidades y el tronco; la bradicinesia o lentitud de movimiento; y la inestabilidad de postura o la coordinación o balance afectados. A medida que estos síntomas se hacen más pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad en caminar, hablar y realizar otras tareas simples.

La enfermedad es tanto crónica, lo que significa que persiste por un largo periodo de tiempo, como progresiva, que significa que sus síntomas empeoran con el tiempo. No es contagiosa ni usualmente se hereda - es decir, no pasa directamente de un miembro de la familia o de una generación a la siguiente.

La enfermedad de Parkinson es la forma más común de parkinsonismo, el nombre de un grupo de desórdenes con características similares (véase en este documento la sección titulada "¿Cuáles son otras formas de Parkinsonismo?") Estos desórdenes neurológicos comparten los cuatro síntomas principales descritos más arriba y todos son el resultado de la pérdida de células cerebrales productoras de dopamina. La enfermedad de Parkinson también se llama parkinsonismo primario o enfermedad idiopática de Parkinson. Idiopática es un término que describe un desorden para el cual no se ha encontrado aún una causa. En las otras formas de parkinsonismo se conoce la causa o se sospecha, o el desorden ocurre como efecto secundario de otro desorden neurológico primario.

Causas de la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson ocurre cuando ciertas células nerviosas, o neuronas, en un área del cerebro conocida como sustancia nigra, mueren o sufren deterioro. Normalmente, estas neuronas producen un producto químico cerebral importante conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero químico responsable de transmitir las señales entre la sustancia nigra y la siguiente "estación relevadora" del cerebro, el corpus striatum, para producir actividad muscular fluida y con propósito. La pérdida de dopamina hace que las células nerviosas del striatum actúen sin control, dejando a los paciente incapaces de dirigir o controlar sus movimientos de forma normal. Los estudios han demostrado que los pacientes de Parkinson tienen una pérdida de 80% o más de las células productoras de dopamina en la sustancia nigra. La causa de esta muerte o deterioro celular se desconoce, pero resultados significativos obtenidos por los científicos de investigación continúan produciendo pistas nuevas y sumamente interesantes de la enfermedad.

Una teoría sostiene que radicales libres - moléculas inestables y potencialmente perjudiciales generadas por acciones químicas normales en el cuerpo - pueden contribuir a la muerte de las células nerviosas conduciendo así a la enfermedad de Parkinson. Los radicales libres son inestables debido a que carecen de un electrón. En un intento por reemplazar el electrón que falta, los radicales libres reaccionan con las moléculas circundantes (especialmente en metales tales como el hierro), en un proceso llamado oxidación. Se considera que la oxidación ocasiona daño a los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente, los antioxidantes, productos químicos que protegen a las células de este daño, mantienen bajo control el daño producido por los radicales libres. Las pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o contribuir a la enfermedad de Parkinson incluyen el hallazgo de que los pacientes con la enfermedad tienen niveles elevados en el cerebro de hierro, en especial en la sustancia nigra, y niveles decrecientes de ferritina, que sirve como mecanismo protector rodeando o formando un círculo alrededor del hierro y aislándolo.

Algunos científicos han sugerido que la enfermedad de Parkinson puede ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las neuronas dopaminérgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposición a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera hipotéticamente ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teoría se basa en el hecho de que hay cierto número de toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidropiridina (MPTP) y medicamentos neurolépticos, que se saben inducen síntomas de Parkinson en los seres humanos. Sin embargo, hasta la fecha, ninguna investigación ha proporcionado prueba definitiva de que una toxina sea la causa de la enfermedad.

Una teoría relativamente nueva explora el rol de los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por ciento de los pacientes de Parkinson tienen un familiar cercano que ha experimentado síntomas de Parkinson (tal como el temblor). Después de que los estudios en animales demostraran que MPTP interfiere con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las células nerviosas, los investigadores se interesaron en la posibilidad de que el deterioro en el AND (o DNA) de las mitocondrias puede ser la causa de la enfermedad de Parkinson. Las mitocondrias son organelos esenciales que se encuentran en todas las células animales que convierten la energía en los alimentos a combustible para las células.

Otra teoría más propone que la enfermedad de Parkinson ocurre cuando, por causas desconocidas, el desgaste de las neuronas productoras de dopamina normal, relacionado con la edad, se acelera en ciertas personas. Esta teoría se sustenta en el conocimiento de que la pérdida de mecanismos protectores antioxidativos está asociada con la enfermedad de Parkinson y el envejecimiento.

Muchos investigadores creen que una combinación de estos cuatro mecanismos - daño oxidativo, toxinas ambientales, predisposición genética y envejecimiento acelerado - finalmente se identificarán como causas de la enfermedad.

¿Quién adquiere la enfermedad de Parkinson?

Anualmente se diagnostica la enfermedad de Parkinson a unos 50,000 norteamericanos, con más de medio millón de norteamericanos afectados en cualquier momento dado. Es casi imposible obtener un recuento exacto del número de casos porque muchas personas en las etapas iniciales de la enfermedad consideran que sus síntomas son el resultado del envejecimiento normal y no buscan ayuda de un médico. Además, el diagnóstico es a veces difícil e incierto porque otras condiciones pueden producir algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Los médicos inclusive pueden decirles a las personas que están presentando síntomas de la enfermedad de Parkinson que tienen otros desórdenes o, a la inversa, a las personas con enfermedades análogas, puede diagnosticárseles inicialmente la enfermedad de Parkinson.

La enfermedad de Parkinson ataca a hombres y mujeres casi por igual y no conoce fronteras sociales, económicas o geográficas. Algunos estudios demuestran que los afroamericanos y los asiáticos son menos susceptibles que los blancos de adquirir la enfermedad. Los científicos no han podido explicar esta incidencia más baja aparente en ciertas poblaciones. Sin embargo, es razonable asumir que todas las personas tienen una probabilidad similar de contraer la enfermedad de Parkinson.

La edad, no obstante, está correlacionada claramente con el inicio de los síntomas. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad de los años intermedios finales, que afecta usualmente a las personas mayores de 50 años de edad. La edad promedio del inicio de los síntomas es de 60 años. Sin embargo, se informa que algunos médicos han observado más casos de la enfermedad de Parkinson "precoz" en los últimos años, y algunos han estimado que de un 5 a un 10 por ciento de los pacientes tienen menos de 40 años de edad.

¿Cuáles son los síntomas iniciales?

Los primeros síntomas de la enfermedad de Parkinson son sutiles y ocurren paulatinamente. Los pacientes pueden sentirse cansados o advertir un malestar general. Algunos pueden sentirse algo temblorosos y pueden tener dificultad en levantarse de una silla. Pueden notar que hablan con voz excesivamente baja y que su caligrafía aparece apretada e irregular. Pueden perder conciencia de una palabra o pensamiento o pueden sentirse irritables y deprimidos sin razón aparente. Este periodo muy inicial de la enfermedad puede durar por largo tiempo antes de que aparezcan síntomas más clásicos y obvios.

Los amigos o familiares pueden ser los primeros en darse cuenta de los cambios. Pueden notar que la cara de la persona carece de expresión y de animación (conocida como "máscara"), o que la persona permanece en cierta posición por largo periodo de tiempo o que no mueve un brazo o una pierna normalmente. Quizás notan que la persona permanece inflexible, insegura e inusitadamente lenta.

A medida que progresa la enfermedad, el temblor, que afecta a la mayoría de los pacientes de Parkinson puede comenzar a interferir con las actividades cotidianas. Los pacientes muchas veces no pueden sostener bien los utensilios o el temblor les dificulta leer el periódico. El temblor de Parkinson puede empeorar cuando el paciente está relajado. Unos cuantos segundos después de que las manos descansan en una mesa, por ejemplo, el temblor es más pronunciado. Para la mayoría de los pacientes, el temblor es usualmente el síntoma que les lleva a buscar ayuda médica.

Síntomas principales de la enfermedad

La enfermedad de Parkinson no afecta a todas las personas de la misma forma. En algunas personas la enfermedad progresa con rapidez, en otras no. Aunque algunas personas sufren incapacitación severa, otras experimentan sólo perturbaciones motoras menores. El temblor es el síntoma principal en algunos pacientes, mientras que en otros el temblor es una queja menor y otros síntomas son más problemáticos.

Temblor

El temblor asociado con la enfermedad de Parkinson tiene un aspecto característico. Típicamente, el temblor adopta la forma de un movimiento hacia atrás yhacia adelante, rítmico, del pulgar y el índice a tres oscilaciones por segundo. Se denomina a veces "rodar de la píldora". El temblor comienza usualmente en la mano aunque a veces se ve afectado primero un pie o la mandíbula. El temblor es más evidente cuando la mano está en descanso o cuando una persona está sometida a tensión. En tres de cada cuatro pacientes, el temblor puede afectar sólo a una parte o lado del cuerpo, enespecial durante las etapas iniciales de la enfermedad. Posteriormente, puede hacersemás general. El temblor rara vez es incapacitante y usualmente desaparece durante el sueño y mejora con movimiento intencional.

Rigidez

La rigidez, o una resistencia al movimiento, afecta a la mayoría de los pacientes de Parkinson. Un principio principal del movimiento corporal es el de que todos los músculos tienen un músculo opuesto. El movimiento es posible no sólo porque un músculo se torna más activo, sino porque el músculo opuesto se relaja. En la enfermedad de Parkinson, la rigidez proviene cuando, en respuesta a las señales transmitidas por el cerebro, se perturba el equilibrio delicado de los músculos opuestos. Los músculos permanecen constantemente tensos o contraídos por lo que la persona siente dolor o se siente inflexible o débil. La rigidez se hace evidente cuando otra persona trata de mover el brazo del paciente, el cual se moverá lentamente con movimientos cortos y abruptos, conocidos como rigidez de "engranaje".

Bradicinesia

Bradicinesia, o la lentitud y pérdida de movimiento espontáneo y automático, es particularmente frustrante porque es difícil de pronosticar. Durante un momento el paciente puede moverse con facilidad. Al momento siguiente puede necesitar ayuda. Este quizás sea el síntoma más incapacitante y perturbador de la enfermedad porque el paciente no puede realizar con rapidez movimientos habituales. Actividades que antes se realizaban con rapidez y facilidad, tales como lavarse o vestirse, pueden tomar varias horas.

Inestabilidad de la postura

La inestabilidad de la postura o el equilibrio y la coordinación afectados, hace que los pacientes adquieran una inclinación hacia adelante o hacia atrás y se caigan con facilidad. Cuando se tropieza con ellos por el frente o cuando comienzan a caminar, los pacientes inclinados hacia atrás tienen la tendencia a tomar pasos hacia atrás, cosa que se conoce como retropulsión. La inestabilidad de la postura puede hacer que los pacientes tengan una postura inclinada, en la cual la cabeza está inclinada hacia abajo y los hombros se observan caídos. A medida que progresa la enfermedad, puede verse afectada la forma de andar. Los pacientes pueden detenerse en mitad de su camino y "congelarse" en posición, posiblemente incluso cayendo de frente. O los pacientes pueden andar con una serie de pasos rápidos y pequeños como si estuviesen apresurándose hacia adelante para mantener el equilibrio. Esta forma de caminar se conoce como festinación.

¿Hay otros síntomas?

Varios otros síntomas acompañan a la enfermedad de Parkinson; algunos son menores, otros más preocupantes. Muchos pueden tratarse con medicamento apropiado o con terapia física. Nadie puede pronosticar qué síntomas afectarán a un paciente individual y la intensidad de los síntomas también varía de una persona a otra. Ninguno de estos síntomas es mortal, aunque los problemas en tragar pueden atragantar al paciente.

Depresión

Este es un problema común y puede aparecer en una fase temprana de la enfermedad, incluso antes de que se adviertan otros síntomas. La depresión puede no ser severa, pero puede intensificarla el consumo de los medicamentos utilizados para tratar otros síntomas de la enfermedad de Parkinson. Afortunadamente, la depresión puede tratarse con éxito con medicamentos antidepresivos.

Cambios emocionales

Algunas personas con la enfermedad de Parkinson se tornan temerosas e inseguras. Quizás temen no poder hacer frente a situaciones nuevas. Pueden no desear viajar, ir a reuniones o socializar con los amigos. Algunos pierden su motivación y se tornan dependientes de los miembros de la familia. Otros pueden tornarse irritables y demasiado pesimistas. Puede observarse pérdida de la memoria y un pensamiento lento aunque la capacidad de razonar siga intacta. El hecho de si las personas sufren en realidad pérdida intelectual (conocido también como demencia), como consecuencia de la enfermedad de Parkinson, continua siendo un área controversial que aún necesita estudio.

Dificultad en tragar y masticar

Los músculos utilizados para tragar pueden trabajar con menos eficacia en las etapas posteriores de la enfermedad. En estos casos, los alimentos y la saliva pueden acumularse en la boca en la parte posterior de la garganta lo que puede resultar en atragantamiento o babeo. Los medicamentos pueden aliviar a menudo estos problemas.

Cambios en la dicción

La mitad aproximadamente de los pacientes de Parkinson tienen problemas de dicción. Pueden hablar con voz demasiado baja o con monotonía, pueden dudar antes de hablar, pueden pronunciar indistintamente o repetir sus palabras o pueden hablar demasiado rápidamente. Un terapista del habla puede ayudar a los pacientes a reducir algunos de estos problemas.

Problemas urinarios o de estreñimiento

En algunos pacientes pueden ocurrir problemas de la vejiga o problemas de estreñimiento debido al funcionamiento inapropiado del sistema nervioso autonómico que es responsable de regular la actividad normal muscular. Algunas personas pueden tornarse incontinentes mientras que otras pueden tener problemas en orinar. En otras, puede ocurrir estreñimiento debido a que el conducto intestinal opera más lentamente. El estreñimiento también puede ser ocasionado por la inactividad, por ingerir una dieta inadecuada o por beber demasiado poco liquído. Puede ser un problema persistente y, en casos raros, ser suficientemente grave para requerir hospitalización. Los pacientes no deberían dejar que el estreñimiento dure por más de varios días antes de tomar medidas para aliviar este problema.

Problemas cutáneos

En la enfermedad de Parkinson, es común el que la piel de la cara se torne muy aceitosa, particularmente en la frente y en los lados de la nariz. El cuero cabelludo también puede tornarse aceitoso, resultando en la producción de caspa. En otros casos, la piel puede resecarse demasiado. Estos problemas son el resultado de un sistema nervioso autonómico con funcionamiento inadecuado. Los tratamientos estándar para los problemas de piel ayudan a resolver esta condición. Los sudores excesivos, otro síntoma común, se controlan generalmente con medicamentos utilizados para la enfermedad de Parkinson.

Problemas de dormir

Entre estos figuran la dificultad en permanecer dormido durante la noche, el sueño interrumpido, las pesadillas y sueños emocionales, y somnolencia durante el día. No está claro si estos síntomas están relacionados con la enfermedad o con los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson. Los pacientes nunca deberían tomar medicamentos u otras ayudas para dormir que adquieren sin receta, sin consultar antes a sus médicos.

¿Cuáles son otras formas de parkinsonismo?

Otras formas de parkinsonismo son las siguientes:

Parkinsonismo Postencefálico.

Después de la Primera Guerra Mundial, una enfermedad viral, la encefalitis letárgica, atacó a casi 5 millones de personas en todo el mundo y luego desapareció repentinamente en los años veinte. Conocida como la enfermedad del sueño en los Estados Unidos, esta enfermedad resultó en la muerte de un tercio de sus víctimas y en muchas otras condujo a parkinsonismo postencefalítico, una forma especialmente severa en la que algunos pacientes adquirieron, después de años de la etapa aguda de la enfermedad, desórdenes neurológicos incapacitantes, entre ellos varias formas de catatonía. (En 1973, el neurólogo Oliver Sacks publicó Awakenings, un recuento de su trabajo a fines de la década de 1960 con pacientes postencefálicos sobrevivientes en un hospital de Nueva York. Utilizando el medicamento levodopa, entonces experimental, el Dr. Sacks pudo "despertar" temporalmente a esos pacientes de su estado tipo "estatua". Se divulgó en 1990 una película con el mismo nombre). En casos raros, otras infecciones virales, entre ellas la encefalomielitis equina occidental, la encefalomielitis equina oriental y la encefalitis Japonesa B, pueden dejar a los pacientes con síntomas de Parkinson.

Parkinsonismos inducidos por las drogas

Una forma reversible de parkinsonismo resulta a veces del uso de ciertas drogas -clorpromazina y haloperidol, por ejemplo - recetadas para pacientes con desórdenes psiquiátricos. Algunos medicamentos utilizados para tratar los desórdenes estomacales (metoclopramida) y la presión sanguínea elevada (reserpina) también pueden producir síntomas de Parkinson. El eliminar el medicamento o reducir las dosis hace que los síntomas se reduzcan.

Degeneración estriatonigral

En esta forma de parkinsonismo, la sustancia nigra es sólo levemente afectada mientras que otras áreas del cerebro presentan daño más severo que ocurre en los pacientes con enfermedad primaria de Parkinson. Las personas con este tipo de parkinsonismo tienden a presentar un cuadro de mayor rigidez y la enfermedad progresa más rápidamente.

Parkinsonismo aterosclerótico

A veces conocido como pseudoparkinsonismo, el parkinsonismo aterosclerótico incluye daño a los vasos del cerebro debido a múltiples ataques cerebrales pequeños. El temblor es raro en este tipo de parkinsonismo mientras que la demencia y una pérdida de aptitudes y capacidades mentales es común. Losmedicamentos contra el Parkinson proporcionan poca ayuda a los pacientes con esta forma de parkinsonismo.

Parkinsonismo inducido por toxinas

Algunas toxinas - tales como el polvo de manganeso, el disulfito de carbono y el monóxido de carbono - también pueden ocasionar el parkinsonismo. Un producto químico conocido como MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina) ocasiona una forma permanente de parkinsonismo que se asemeja bastante a la enfermedad de Parkinson. Los investigadores descubrieron esta reacción en los años ochenta cuando los adictos a la heroína en California que habían tomado una droga ilícita de la calle contaminada con MPTP comenzaron a presentar síntomas de parkinsonismo severo. Este descubrimiento, el cual demostró que una sustancia tóxica podría dañar el cerebro y producir síntomas de Parkinson, ocasionó un adelanto espectacular en la investigación de Parkinson: por primera vez los científicos pudieron simular la enfermedad de Parkinson en animales y realizar estudios para aumentar la comprensión de la enfermedad.

Complejo de Parkinson demencia de Guam.
Esta forma ocurre entre las poblaciones Chamorro de Guam y las Islas Mariana y puede ir acompañada de una enfermedad que se asemeja a la esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig). El curso de la enfermedad es rápido, con muerte que ocurre típicamente a los 5 años. Algunos investigadores sospechan una causa ambiental, quizás el uso de harina de una semilla altamente tóxica de la planta cicada. Esta harina fue el alimento principal de la población de las islas por muchos años cuando el arroz y otros productos alimenticios escaseaban en la región, en particular durante la Segunda Guerra Mundial. Otros estudios, no obstante, niegan este vínculo.

Parkinsonismo acompañando a otras condiciones.
Los síntomas de Parkinson pueden aparecer también en pacientes con otros desórdenes neurológicos claramente diferenciados, tales como el síndrome Shy-Drager llamado a veces atrofia sistémica múltiple, parálisis supranuclear progresiva; enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington, síndrome de Hallervorden-Spatz, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, atrofia olivopontocerebral y encefalopatía postraumática.

¿Cómo detectan los médicos la enfermedad de Parkinson?

Incluso para un neurólogo con experiencia, el hacer un diagnóstico acertado en las etapas iniciales de la enfermedad de Parkinson puede ser difícil. No hay todavía pruebas de laboratorio o de sangre para diagnosticar la enfermedad. El médico tal vez necesite observar al paciente por un periodo de tiempo hasta que sea evidente que el temblor esté consistentemente presente y va unido a uno o más de los otros síntomas clásicos. Puesto que otras formas de parkinsonismo tienen características similares pero requieren tratamientos diferentes, el hacer el diagnóstico exacto tan pronto como sea posible es esencial para iniciar el tratamiento de un paciente con medicamentos apropiados.

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson

En la actualidad, no hay cura para la enfermedad de Parkinson. Pero distintos medicamentos proporcionan alivio espectacular de los síntomas.

Al recomendar un régimen de tratamiento, el médico determina el grado en que los síntomas perturban la vida del paciente y luego adapta el tratamiento a la condición particular de la persona. Puesto que no hay dos pacientes que reaccionen de la misma forma a un medicamento dado, el obtener la dosis adecuada para un paciente puede tomar algún tiempo y requerir mucha paciencia. Aún así, los síntomas pueden no aliviarse por completo. En las etapas iniciales de la enfermedad de Parkinson, los médicos inician a menudo el tratamiento con una o varias de las medicinas menos potentes - tales como anticolinérgicos o amantadinas (véase la sección en este documento titulada "¿Hay otros medicamentos para controlar los síntomas de la enfermedad?"), guardando el tratamiento más potente, específicamente con levodopa, para la época durante la cual los pacientes lo necesiten más.

Levodopa

Sin duda, la norma dorada del tratamiento actual es el medicamento levodopa (llamado también L-dopa). L-dopa (del nombre completo L-3,4-dihidroxifenilalanina) es un producto químico simple hallado naturalmente en las plantas y en los animales. Levodopa es el nombre genérico utilizado para este producto químico cuando se formula para utilización medicamentosa en los pacientes. Las células nerviosas pueden utilizar levodopa para fabricar dopamina y suplir el suministro decreciente de dopamina en el cerebro. La propia dopamina no puede administrarse ya que no cruza la barrera sanguínea-cerebral, la trama compleja de vasos sanguíneos finos y células que filtra la sangre que llega al cerebro. Usualmente, los pacientes reciben levodopa combinada con carbidopa. Cuando se añade a la levodopa, la carbidopa retrasa la conversión de levodopa a dopamina hasta que llega al cerebro, evitando o disminuyendo algunos de los efectos secundarios que acompañan a menudo al tratamiento con levodopa. Carbidopa también reduce la cantidad necesaria de levodopa.

El éxito de levodopa en tratar los síntomas principales de la enfermedad de Parkinson es un triunfo de la medicina moderna. Introducida inicialmente en la década de 1960, la levodopa retrasa el inicio de los síntomas debilitantes y permite a la mayoría de los pacientes de Parkinson - que de otra forma quedarían muy incapacitados - extender el periodo de tiempo en el que pueden llevar vidas relativamente normales y productivas.

Aunque la levodopa ayuda al menos a tres cuartas partes de los casos de Parkinson, no todos los síntomas responden igual al medicamento. La bradicinesia y la rigidez responden mejor a la levodopa, mientras que el temblor puede reducirse sólo marginalmente. Los problemas con el equilibrio y otros síntomas pueden no aliviarse en absoluto.

Las personas que han utilizado otros medicamentos antes de iniciar el tratamiento con levodopa pueden tener que reducir o eliminar esos medicamentos a fin de sentir el beneficio completo de la levodopa. Una vez que comienza a administrarse la terapia con levodopa, las personas responden a menudo espectacularmente, pero pueden necesitar incrementar la dosis paulatinamente para obtener un beneficio máximo.

Debido a que una dieta rica en proteína puede interferir con la absorción de levodopa, algunos médicos recomiendan que los pacientes que toman este medicamento restrinjan el consumo de proteína durante la cena.

La levodopa es tan eficaz que algunas personas pueden olvidar que tienen la enfermedad de Parkinson. Pero la levodopa no es una cura. Aunque puede reducir los síntomas, no sustituye las células nerviosas perdidas y no detiene la progresión de la enfermedad.

Efectos secundarios de levodopa

Aunque beneficiosa para miles de pacientes, la levodopa no carece de limitaciones y efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son náusea, vómitos, baja presión sanguínea, movimientos involuntarios e intranquilidad. En casos raros, los pacientes pueden tornarse confusos. La náusea y los vómitos ocasionados por la levodopa se reducen considerablemente con la combinación de levodopa y carbidopa que realza la eficacia de una dosis más baja. Una fórmula de liberación lenta de este producto, que da a los pacientes un efecto más duradero, también está disponible.

Las discinesias

o movimientos involuntarios tales como los de sacudidas, asentir con la cabeza y movimientos bruscos se observan más comúnmente en las personas que están tomando grandes dosis de levodopa a través de un periodo prolongado de tiempo. Estos movimientos pueden ser leves o severos y muy rápidos o muy lentos. La única forma eficaz de controlar estos movimientos inducidos por el medicamento consiste en reducir la dosis de levodopa o utilizar medicamentos que bloqueen la dopamina, pero estos remedios usualmente hacen que reaparezcan los síntomas de la enfermedad. Los médicos y los pacientes han de trabajar en colaboración estrecha para encontrar un equilibrio tolerable entre los beneficios y los efectos secundarios del medicamento.

Otros problemas más preocupantes y molestos pueden ocurrir con el uso a largo plazo de la levodopa. Los pacientes pueden comenzar a observar síntomas más pronunciados antes de su primera dosis de medicamento en la mañana y pueden sentirlos cuando cada dosis comienza a perder su efecto (espasmos musculares son un efecto común). Los síntomas comienzan paulatinamente a volver. El periodo de eficacia de cada dosis puede comenzar a reducirse, conocido como el efecto de debilitamiento. Otro problema potencial se llama aparición-desaparición de los efectos - cambios repentinos e inpronosticables del movimiento, de movimiento normal a movimiento típico de los pacientes de Parkinson y viceversa., posiblemente ocurriendo varias veces durante el día. Estos efectos probablemente indican que la respuesta del paciente al medicamento está cambiando o que la enfermedad está progresando.

Una forma de aliviar esos efectos secundarios consiste en tomar levodopa con más frecuencia y en dosis menores, pero únicamente bajo instrucciones y supervisión del médico. A veces, los médicos dan instrucciones a los pacientes para que dejen de tomar la droga por varios días en un esfuerzo por mejorar la respuesta al medicamento y controlar las complicaciones a largo plazo del tratamiento con levodopa. Esta técnica controversial se denomina "vacaciones del medicamento". Debido a la posibilidad de graves complicaciones, las "vacaciones del medicamento" deberían intentarse sólo bajo supervisión directa de un médico, preferiblemente en un hospital. Los pacientes de Parkinson nunca deberían dejar de tomar la levodopa sin el conocimiento del médico o sin su consentimiento, debido a los efectos secundarios potencialmente graves de retirar rápidamente el medicamento.

¿Hay otros medicamentos disponibles para controlar los síntomas de la enfermedad?

La levodopa no es un medicamento perfecto. Afortunadamente, los médicos tienen otros medicamentos disponibles para tratamiento de síntomas o etapas determinadas de la enfermedad. Otros tratamientos incluyen los siguientes:

Bromocriptina y pergolida

Estos dos medicamentos imitan el rol de la dopamina en el cerebro haciendo que las neuronas reaccionen como lo harían a la dopamina. Pueden administrarse solas o con levodopa y pueden utilizarse en las etapas iniciales de la enfermedad o iniciarse posteriormente para prolongar la duración de la respuesta a levodopa en los pacientes que experimentan desgaste o efectos de aparición-desaparición. Son generalmente menos eficaces que la levodopa en controlar la rigidez y la bradicinesia. Los efectos secundarios pueden incluir paranoia, alucinaciones, confusión, discinesias, pesadillas, náusea y vómitos.

Selegilina

También conocida como deprenil, la selegilina se ha convertido en un medicamento comúnmente utilizado para la enfermedad de Parkinson. Estudios recientes apoyados por NINDS han demostrado que el medicamento retrasa la necesidad de terapia con levodopa hasta en un año o más. Cuando la selegilina se administra con levodopa, parece realzar y prolongar la respuesta a la levodopa y por tanto puede reducir las fluctuaciones de pérdida de efecto. En estudios con animales, se ha demostrado que la selegilina protege las neuronas productoras de dopamina de los efectos tóxicos de MPTP. La selegilina inhibe la actividad del enzima oxidasa B de monoamina (MAO-B), el enzima que metaboliza la dopamina en el cerebro, retrasando la descomposición de la dopamina que ocurre naturalmente y de la dopamina formada por levodopa. La dopamina se acumula entonces en las células nerviosas sobrevivientes. Algunos médicos, pero no todos, favorecen iniciar a los pacientes de Parkinson en una terapia de selegilina debido a sus posibles efectos protectores. La selegilina es un medicamento fácil de tomar, aunque los efectos secundarios pueden incluir náusea, hipotensión ortostática e insomnio (cuando se toma en una hora avanzada del día). Además, han ocurrido reacciones tóxicas en algunos pacientes que tomaron selegilina con fluoxetina (un antidepresivo) y meperidina (utilizada como sedante y analgésico). Los científicos de investigación están tratando aún de responder a preguntas sobre el uso de la selegilina, tales como: ¿Por cuánto tiempo permanece el medicamento eficaz? ¿Tiene efectos adversos el uso a largo plazo? La evaluación de los efectos a largo plazo ayudará a determinar su valor en todas las etapas de la enfermedad.

Agentes anticolinérgicos.
Estos medicamentos eran el principal tratamiento de la enfermedad de Parkinson hasta la introducción de la levodopa. Su beneficio es limitado pero pueden ayudar a controlar el temblor y la rigidez. Son especialmente útiles en reducir el parkinsonismo inducido por la droga. Los agentes anticolinérgicos parecen actuar bloqueando la acción de otro producto químico cerebral, la acetilcolina, cuyos efectos se hacen más pronunciados cuando descienden los niveles de dopamina. Sólo la mitad aproximadamente de los pacientes que reciben agentes anticolinérgicos responden, usualmente por un breve periodo y con sólo un 30 por ciento de mejora. Aunque no tan eficaz como la levodopa o la bromocriptina, los agentes anticolinérgicos pueden tener un efecto terapéutico en cualquier etapa de la enfermedad cuando se toma con cualquiera de estas medicinas. Los efectos secundarios comunes son, entre otros, sequedad de la boca, estreñimiento, retención de la orina, alucinaciones, pérdida de memoria, visión borrosa, cambios en la actividad mental y confusión.

Amantadina

Un medicamento antiviral, la amantadina ayuda a reducir los síntomas de la enfermedad de Parkinson. A menudo se toma sólo en las etapas iniciales de la enfermedad o con el medicamento anticolinérgico o con la levodopa. Después de varios meses la eficacia de la amantadina desaparece en la tercera parte o en la mitad de los pacientes que lo toman, aunque la eficacia puede volver después de una breve interrupción del medicamento. La amantadina tiene varios efectos secundarios, entre ellos piel manchada, edema, confusión, visión borrosa y depresión.

¿Se utiliza alguna vez la cirugía para tratar la enfermedad de Parkinson?

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson con cirugía era una práctica común en el pasado. Pero después del descubrimiento de la levodopa, la cirugía se restringió a sólo unos cuantos casos. Uno de los procedimientos utilizados, denominado criotalamotomía, requiere la inserción quirúrgica de la punta de metal superfría de una sonda en el tálamo (o "estación relevadora" profunda en el cerebro) para destruir el área del cerebro que produce los temblores. Este y otros procedimientos están siendo favorecidos por los pacientes que sufren de temblor severo o tienen la enfermedad sólo en un lado del cuerpo. Los investigadores también han reavivado su interés en un procedimiento quirúrgico llamado palidotomía en el que se lesiona una parte del cerebro llamado el globus pallidus. Algunos estudios indican que la palidotomía puede mejorar los síntomas del temblor, la rigidez y la bradicinesia, posiblemente interrumpiendo la senda neural entre el globus pallidus y el striatum o tálamo. Actualmente se está realizando investigación adicional sobre el valor de destruir quirúrgicamente estas áreas del cerebro.

¿Pueden la dieta o los programas de ejercicio ayudar a aliviar los síntomas?

Dieta

El comer una dieta bien equilibrada y nutriciosa puede ser beneficioso para toda persona. Pero para evitar o curar la enfermedad de Parkinson, no parece haber una vitamina, mineral u otro nutriente específico que tenga un valor terapéutico. Sin embargo, una dieta alta en proteína puede limitar la eficacia de la levodopa.

A pesar de algún optimismo inicial, estudios recientes han demostrado que el tocoferol (una forma de vitamina E) no retrasa la enfermedad de Parkinson. Esta conclusión provino de un estudio cuidadosamente realizado apoyado por el NINDS llamado DATATOP (Terapia Antioxidativa con Deprenil y Tocoferol para la Enfermedad de Parkinson) que examinó, en el curso de 5 años, los efectos del deprenil y la vitamina E en la enfermedad de Parkinson. Si bien se encontró que el deprenil frenaba la progresión sintomática inicial de la enfermedad y retrasaba la necesidad de la levodopa, no hubo pruebas de beneficio terapéutico de la vitamina E.

Ejercicio

Debido a que los movimientos se ven afectados en la enfermedad de Parkinson, el ejercicio puede ayudar a las personas a mejorar su movilidad. Algunos médicos prescriben terapia física o ejercicios de fortalecimiento muscular para ejercitar los músculos y poner los músculos rígidos y subutilizados en una gama completa de movimiento. Los ejercicios no detienen la progresión de la enfermedad pero pueden mejorar la fortaleza corporal de forma que la persona esté menos incapacitada. Los ejercicios también mejoran el equilibrio, ayudando a algunas personas a superar los problemas al caminar y pueden fortalecer ciertos músculos de forma que las personas puedan hablar y tragar mejor. Los ejercicios también pueden mejorar el bienestar emocional de los pacientes de Parkinson dándoles un sentimiento de realización. Aunque los programas de ejercicios estructurados ayudan a muchos pacientes, una actividad física más general, tal como caminar, practicar la agricultura, nadar, ejercicios calisténicos y el uso de máquinas de ejercicios también es beneficiosa.

¿Cuáles son los beneficios de los grupos de apoyo?

Uno de los aspectos más desmoralizantes de la enfermedad es cómo cambia el mundo completamente del paciente. Las rutinas diarias más fundamentales pueden verse afectadas bien de socializar con amigos y gozar de relaciones normales y congeniales con los miembros de la familia, hasta ganarse la vida y cuidar de un hogar. Confrontados con una vida muy diferente, los pacientes necesitan aliento para permanecer tan activos e involucrados como sea posible. Entonces es cuando los grupos de apoyo pueden tener un valor especial para el paciente de Parkinson, sus familias y los que cuidan de ellos.

Una lista de organizaciones voluntarias que puede ayudar a los pacientes a encontrar grupos de apoyo en sus comunidades se encuentra al final de este folleto.

¿Pueden los científicos pronosticar o prevenir la enfermedad de Parkinson?

Todavía no hay forma de pronosticar o prevenir la enfermedad. No obstante, los investigadores están buscando ahora un biomarcador - una anormalidad bioquímica que puedan compartir todos los pacientes de la enfermedad de Parkinson - que podría identificarse mediante técnicas de examen o por simple prueba química administrada a las personas que no tienen síntomas de Parkinson.

La exploración por tomografía de emisión de positrones (PET) puede conducir a adelantos importantes en nuestro conocimiento acerca de la enfermedad de Parkinson. Las exploraciones

por tomografía de emisión de positrones del cerebro producen fotos de los cambios químicos a medida que ocurren en el cerebro viviente. Utilizando PET, los científicos de investigación pueden estudiar los receptores de dopamina del cerebro (los lugares en las células nerviosas que se unen a la dopamina) para determinar si la pérdida de actividad dopamínica sigue o precede a la degeneración de las neuronas que fabrican este producto químico. Esta información podría ayudar a los científicos a comprender mejor el proceso de la enfermedad y conducir potencialmente a mejores tratamientos .

¿Qué investigación se está realizando?

En la última década, la investigación ha cimentado las bases para muchos de los nuevos y prometedores ensayos clínicos, tecnologías y tratamientos a base de medicamentos del presente. Los científicos, médicos y pacientes esperan que el progreso de hoy signifique una cura y prevención del mañana.

La investigación de la enfermedad de Parkinson se concentra en muchas áreas. Algunos investigadores estudian las funciones y la anatomía del sistema motor y cómo éste regula el movimiento y está relacionado con los principales centros de mando en el cerebro. Los científicos que examinan la causa de la enfermedad de Parkinson seguirán buscando posibles factores ambientales tales como las toxinas que pueden desencadenar el desorden y también estudiarán los factores genéticos para determinar si uno o muchos genes defectuosos desempeñan un papel en la enfermedad. Aunque la enfermedad de Parkinson no se hereda directamente, es posible que algunas personas sean más susceptibles o menos susceptibles genéticamente a contraerla. Otros científicos están trabajando en la creación de nuevas medicinas protectoras que puedan retrasar, prevenir o revertir la enfermedad.

Desde el descubrimiento accidental de que el MPTP ocasiona síntomas de Parkinson en los seres humanos, los científicos han encontrado que mediante la inyección de MPTP en animales de laboratorio, pueden reproducir las lesiones cerebrales que ocasionan estos síntomas. Esto les permite estudiar los mecanismos de la enfermedad y les ayuda a crear nuevos tratamientos. Por ejemplo, fue de estudios con animales que los investigadores descubrieron que el medicamento selegilina puede prevenir los efectos tóxicos de MPTP. Este descubrimiento ayudó a promover el interés en el estudio de la selegilina como tratamiento preventivo en los seres humanos.

Los científicos también están investigando el papel de las mitocondrias, estructuras en la célula que proporcionan energía para la actividad celular, en la enfermedad de Parkinson. Debido a que el MPTP interfiere con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las células nerviosas, algunos científicos sospechan que algunas anormalidades similares pueden estar involucradas en la enfermedad de Parkinson.

Hoy día, una serie de investigaciones prometedoras consiste en el estudio de áreas del cerebro distintas de la sustancia nigra que pueden desempeñar un papel en la enfermedad. Un grupo de científicos apoyados por NINDS estudia las consecuencias de la degeneración celular de dopamina en los ganglios basales - en la estructura del cerebro situada en un lugar profundo del prosencéfalo que ayuda a controlar el movimiento voluntario. En animales de laboratorio, la reducción de dopamina inducida por MPTP resulta en sobreactividad de las células nerviosas en una región del cerebro denominada núcleo subtalámico, produciendo temblores y rigidez y sugiriendo que estos síntomas pueden guardar relación con una actividad excesiva en esta región. La destrucción del núcleo subtalámico resulta en una inversión de los síntomas de Parkinson en los modelos animales.

Los científicos apoyados por NINDS también buscan pistas sobre la causa de la enfermedad de Parkinson estudiando el mal funcionamiento de las estructuras llamadas "transportadores de dopamina" que transportan dopamina a y desde la sinapsis, o espacio estrecho entre las células nerviosas. Por ejemplo, un grupo de investigación encontró una disminución relacionada con la edad en la concentración de transportadores de dopamina en células nerviosas humanas saludables tomadas de áreas del cerebro dañadas por Parkinson. Este descenso en la concentración de transportadores significa que cualquier amenaza para los transportadores de dopamina restante podría resultar en la enfermedad de Parkinson.

La investigación de medicamentos más eficaces contra la enfermedad de Parkinson probablemente se vea impulsada por el reciente aislamiento de al menos cinco receptores cerebrales individuales para dopamina. La nueva información acerca de los efectos singulares de cada receptor de dopamina individual en áreas diferentes del cerebro ha llevado a nuevas teorías de tratamiento y ensayos clínicos.

Los científicos también estudian nuevos métodos para transmitir dopamina a áreas críticas del cerebro. Los investigadores apoyados por NINDS, utilizando un modelo animal de la enfermedad, implantaron diminutas partículas que contenían dopamina en regiones del cerebro afectadas por la enfermedad. Encontraron que dichos implantes pueden mejorar parcialmente los problemas de movimiento presentados por estos animales. Los resultados de estos estudios indican que técnicas similares podrán algún día tal vez funcionar para las personas con la enfermedad de Parkinson.

Un estudio reciente puso de manifiesto que con el medicamento experimental Ro 40-7592 cuando se añade al tratamiento medicamentoso estándar para la enfermedad de Parkinson, levodopa-carbidopa, la reducción de los síntomas se prolonga en más de 60 por ciento. Aunque la levodopa-carbidopa restaura el movimiento normal en las etapas iniciales del curso de la enfermedad, el tratamiento pierde su eficacia a medida que progresa la enfermedad (efecto de desaparición). Los científicos de NINDS encontraron, no obstante, que los pacientes tratados con levodopa y carbidopa y Ro 40-7592 experimentaron periodos más largos de mejoría en el movimiento. Este nuevo y prometedor medicamento que bloquea la descomposición de la dopamina y la levodopa permitiría a los pacientes tomar dosis menores y cantidades más pequeñas de levodopa-carbidopa y reducir los problemas del efecto de desaparición. En la actualidad, Ro 40-7592 está aún en una etapa experimental. Los científicos siguen estudiando el medicamento para determinar si puede darse en dosis diarias múltiples a fin de proporcionar una mejoría adicional.

También se están investigando fórmulas adicionales de liberación controlada de los medicamentos contra la enfermedad de Parkinson y bombas implantables que proporcionan un suministro continuo de levodopa para ayudar a los pacientes que tienen problemas con niveles fluctuantes de respuesta. Otro método de tratamiento prometedor consiste en la implantación de cápsulas que contienen células productoras de dopamina en el cerebro. Las cápsulas se rodean de una membrana biológicamente inerte que permite pasar el medicamento a través de la membrana a una tasa cronometrada.

Los injertos neurales, o el transplante de células nerviosas, es una técnica experimental propuesta para el tratamiento de la enfermedad. Los investigadores apoyados por NINDS han demostrado en modelos animales que la implantación de tejido fetal de la sustancia nigra del cerebro al cerebro con la enfermedad de Parkinson ocasiona la regeneración de las células nerviosas dañadas. En enero de 1994, NINDS otorgó una subvención para investigación a un grupo de científicos de tres instituciones para que realizasen un ensayo clínico controlado de implante de tejido fetal en seres humanos. El tratamiento trata de reemplazar las neuronas productoras de dopamina dañadas o perdidas con neuronas fetales y saludables, y mejorar así el movimiento y la respuesta a los medicamentos de los pacientes. Un nuevo enfoque prometedor puede ser el uso La Enfermedad de Parkinson de células genéticamente producidas - es decir, células tales como células de la piel modificadas que no provienen del sistema nervioso sino que se producen en un cultivo de tejidos - que podrían tener los mismos efectos beneficiosos. Las células de la piel serían mucho más fáciles de recolectar y los pacientes podrían

 

Fuente
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
National Institutes of Health
Bethesda, MD 20892
http://www.ninds.nih.gov/

 

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