Hombro
Doloroso
Uno
de los motivos de consulta más frecuentes para el médico de cabecera,
reumatólogo y cirujano ortopédico es, sin duda, el dolor localizado
en la región del hombro, articulación que paga el precio de ser
la que mayor amplitud de movimiento tiene de todo el organismo. Se afectan fundamentalmente
personas jóvenes en relación con esfuerzos o traumatismos, personas
laboralmente activas en relación con trabajos pesados y personas mayores
con signos degenerativos en la articulación. Es
importante tener un conocimiento somero de las estructuras anatómicas (tendones,
músculos y huesos) que componen esta región. Así, el hombro
está constituido por la integración de tres huesos: escápula,
húmero y clavícula, originando dos articulaciones bien diferenciadas
que son la articulación acromioclavicular, formada por el acromion y la
clavícula, y la articulación escapulohumeral que la forman la cabeza
del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula; esta cavidad a
su vez está ampliada por el rodete glenoideo, que además de dar
una mayor superficie a la articulación le confiere una mayor estabilidad.
Además, existen cuatro músculos cortos, que procediendo de la escápula
se insertan en la cabeza del húmero y proporciona una gran parte de la
movilidad y estabilidad de la articulación. Estos cuatro músculos,
que son el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor se disponen
de tal forma que parece que abrazan la articulación, constituyendo el denominado
manguito rotador, el cual a su vez sirve de separación entre las dos articulaciones
(escapulohumeral y acromioclavicular).
Cualquiera
de estas estructuras puede afectarse produciendo dolor, por lo que va a ser importante
la información que transmita el paciente al médico sobre las características
de mismo. Así, el dolor puede aparecer en reposo o relacionarse con el
movimiento; puede ser constante o incrementarse por la noche; en ocasiones, el
dolor se presenta de forma aislada o se asocia a sensación de inestabilidad;
puede ser tolerable o requerir la atención médica urgente.
Dependiendo
de la intensidad del dolor y del modo y frecuencia de su aparición, será
necesario requerir atención médica, tras lo cual se solicitarán
los estudios necesarios encaminados a realizar un diagnóstico preciso e
instaurar un tratamiento. POSIBLES
CAUSAS DE DOLOR EN EL HOMBRO La
mayoría de los problemas del hombro puede ser englobada en uno de los siguientes
procesos: A)
Traumatismos. Frecuente en deportistas, pudiendo producirse contusiones, lesiones
músculo-tendinosas, fracturas, luxaciones y otros tipos de inestabilidad.
B) Degenerativos.
Suele ocurrir en personas de edad avanzada en relación con procesos artrósicos
pudiendo afectarse las estructuras óseas y tendinosas; en ocasiones aparece
a edades más precoces secundarias a fracturas articulares mal consolidadas.
C) Inflamatorios.
Los cuadros más característicos son las tendinitis y las bursitis
y están en relación con sobreesfuerzos o esfuerzos repetidos, siendo
la edad de afectación variable. También puede incluirse en este
apartado las tendinitis secundarias a las calcificaciones, existiendo diversas
teorías de los motivos por los que éstas se producen. Las artritis
o inflamaciones de la articulación pueden producirse por estos mecanismos
o por procesos reumáticos o metabólicos. D)
Por último, existe una serie de causas más infrecuentes, pero que
también condicionan un cuadro doloroso como son las infecciones, los tumores
y los procesos neurológicos irradiados desde la columna cervical. Todas
éstas son causas potenciales de dolor en hombro, afectándose con
mayor frecuencia las partes blandas más que los huesos, salvo en los traumatismos.
Así, se podrá hablar de: - tendinitis
- inestabilidad
- artritis
•
Tendinitis. Un tendón es una estructura que une el músculo al hueso
u otro tejido. La mayoría de las tendinitis ocurren por una agresión
continuada durante un periodo largo de tiempo, que va a provocar una inflamación
y una degeneración progresiva. Así, los deportistas que realizan
una misma actividad durante mucho tiempo (lanzadores de jabalina) o los trabajadores
(levantar pesos) pueden tener problemas por una utilización excesiva. Estas
tendinitis pueden ser de varios tipos:
—
Agudas, están caracterizadas por un dolor muy intenso, incluso por la noche,
con sensación de inflamación y aumento de temperatura local, que
aparecen tras un esfuerzo deportivo o laboral brusco. —
Crónicas, en éstas el dolor es menos intenso, pero es constante
y obliga a solicitar consulta médica. No suelen existir síntomas
inflamatorios añadidos. Ocurre por procesos degenerativos de las estructuras
músculo-tendinosas, habitualmente relacionadas con la edad. —
Roturas tendinosas, que pueden ocurrir tras traumatismos bruscos o por procesos
degenerativos. Las lesiones del manguito rotador son las más frecuentes
produciendo debilidad muscular en los límites del movimiento del brazo,
aunque no son raras las lesiones del tendón del bíceps. En
otras ocasiones, la utilización excesiva del hombro provoca inflamaciones
locales en la bolsa sinovial del deslizamiento que para tal fin existe; es lo
que se conoce como bursitis subacromial y se suele asociar a tendinitis del manguito
rotador. Algunas veces, y sin un motivo claro, los diferentes tejidos del hombro
se inflaman y llegan a provocar un dolor y una impotencia funcional tan intensa
que impide cualquier movimiento, conociéndose este proceso como hombro
congelado; lo importante en estos casos es diagnosticarlo, ya que con un adecuado
tratamiento se resuelve en un periodo prolongado de tiempo. •
Inestabilidad. En ocasiones, los huesos pierden las relaciones normales entre
sí, bien por traumatismos o por crisis convulsivas tras epilepsia o electrocución,
originando lo que globalmente se conoce como inestabilidad, pero que puede llegar
a su máxima expresión en la luxación con una pérdida
completa de la relación entre dos huesos. Las más frecuentes de
la región del hombro son la luxación acromioclavicular, en sus diferentes
grados, con el signo conocido de la tecla, y la luxación escapulohumeral
que habitualmente en los primeros episodios necesita de una reducción hospitalaria,
pero que cuando se hace recidivante, el paciente puede incluso reducírsela
en su domicilio. En estos casos, el paciente evita movimientos que levanten el
brazo por encima de la cabeza, ya que existe una aprensión y sensación
de luxación; en otras ocasiones, y cuando hay fractura asociada, el paciente
refiere dolor y pérdida completa de la fuerza del brazo cuando levanta
éste por encima de la cabeza, en lo que se conoce como hombro muerto. En
estos casos, el tratamiento definitivo será la cirugía. •
Artritis o artropatía. En ocasiones, y sobre todo en personas de edad avanzada,
el dolor es debido a una afectación degenerativa de las articulaciones
que conforman el hombro, acromio clavicular y escapulohumeral; esta artritis degenerativa
o artrosis produce, además, ruidos articulares anormales y una limitación
progresiva de la movilidad que junto al dolor conforman todos los signos clínicos.
La artrosis del hombro, al no ser una articulación de carga, es mucho menos
frecuente que la de cadera o rodilla, y suele estar relacionada con fracturas
intraarticulares antiguas de la cabeza humeral o de la glenoides. La
artritis reumatoide es la enfermedad reumática por excelencia y también
puede afectar en su evolución a la articulación del hombro; la manifestación
de la enfermedad suele ser a una edad más temprana que la artrosis, caracterizándose
por los mismos síntomas clínicos al que se suele añadir un
aumento de volumen del hombro debido a la proliferación sinovial de la
enfermedad; además, hay signos de laboratorio que ayudan a confirmar el
diagnóstico. DIAGNÓSTICO Antes
de recomendar cualquier tratamiento, es esencial llegar al diagnóstico
del proceso que origina el problema en el hombro; inicialmente se realizará
la historia clínica, en la que el médico debe preguntar cómo
y cuándo comenzó el dolor, si previamente había tenido episodios
similares y cómo fueron tratados, y cualquier antecedente de enfermedad
o posibles causas del problema del hombro. Es importante también, determinar
si existen actividades o posiciones del brazo que aumenten o disminuyan el cuadro
doloroso, ya que esto será de interés para dirigir el estudio. Junto
a esto, hay que realizar una exploración física cuidadosa en la
que será importante precisar: localización del dolor, presencia
de tumoración o inflamación, deformidades (frecuentes en fracturas
o luxaciones), existencia o no de debilidad muscular, y, por último, observar
el arco de movilidad del hombro y en qué dirección puede moverse
el brazo sin dolor. Una
vez establecido el diagnóstico de sospecha, habrá que pasar a la
realización de pruebas complementarias que ayudarán a confirmarlo.
La radiografía simple es esencial y no debe solicitarse ningún otro
estudio sin haber practicado ésta; permite hacerse una idea bastante exacta
del estado de huesos y articulaciones y, junto a la artrografía, en la
cual se inyecta un contraste en la articulación, permite valorar los músculos,
tendones y bolsas sinoviales de su alrededor. Otras técnicas diagnósticas,
como la tomografía axial computadorizada (T.A.C.), proporcionan una visión
más detallada en la región del hombro, pero no tienen capacidad
de discriminación para evaluar correctamente las lesiones músculo-tendinosas.
Los estudios electrofisiológicos, tales como la electromiografía
(E.M.G.), nos indican la posible existencia de una lesión neurológica,
orientando de esta manera la procedencia del dolor. La ecografía y la resonancia
nuclear magnética (R.N.M.), son en el momento actual procedimientos de
gran valor para el cirujano ortopédico, ya que proporcionan imágenes
de las partes blandas con bastante precisión y sin necesidad de utilizar
radiación. En muchas ocasiones la información proporcionada por
un ecografista experto tiene tanto valor como el de una R.N.M., siendo, además,
diez veces más barata. La
artroscopia es una ténica quirúrgica en la que el cirujano es capaz
de explorar la articulación con ayuda de una cámara de televisión
y a través de una incisión mínima. En ocasiones permite llegar
a un diagnóstico de lesión músculo-tendinosa, al cual no
se ha llegado con las diferentes pruebas anteriormente señaladas, pero
además permite, en el momento actual, resolver muchas problemas causantes
de dolor sin tener que realizar una cirugía abierta. TRATAMIENTO
En general,
exige modificar las actividades habituales, asociando reposo y rehabilitación;
todo ello permitirá ganar potencia muscular y flexibilidad. La administración
oral de antiinflamatorios no esteroideos ayudará a disminuir el dolor y
la inflamación, aunque deben utilizarse con precaución por los problemas
gástricos que pueden originar; cuando este tratamiento fracasa, o en cuadros
muy dolorosos, están indicadas las infiltraciones en las cuales se combinan
un anestético y un corticoide; esta terapia no debe repetirse más
de 3 o 4 veces consecutivas y siempre con un periodo de descanso entre ellas de
2-3 semanas; hay que señalar, que la cristalización de este antiinflamatorio
en las primeras horas es muy dolorosa, incluso más que el propio dolor
del hombro recomendándose la administración de bolsas de hielo durante
media hora cada dos horas en las primeras 24-48 horas postinfiltración.
La mayoría
de los pacientes con dolor de hombro responden a estos tratamientos, aunque en
ciertos casos como luxaciones recidivantes, lesiones del manguito rotador y aquellos
pacientes con artrosis subacromial en los que ha fracasado la rehabilitación,
estará indicada la cirugía, bien abierta o por artroscopia, en función
del proceso y de la experiencia del cirujano. Fuente
Sociedad
Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Más
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