Hombro Doloroso

Uno de los motivos de consulta más frecuentes para el médico de cabecera, reumatólogo y cirujano ortopédico es, sin duda, el dolor localizado en la región del hombro, articulación que paga el precio de ser la que mayor amplitud de movimiento tiene de todo el organismo. Se afectan fundamentalmente personas jóvenes en relación con esfuerzos o traumatismos, personas laboralmente activas en relación con trabajos pesados y personas mayores con signos degenerativos en la articulación.

Es importante tener un conocimiento somero de las estructuras anatómicas (tendones, músculos y huesos) que componen esta región. Así, el hombro está constituido por la integración de tres huesos: escápula, húmero y clavícula, originando dos articulaciones bien diferenciadas que son la articulación acromioclavicular, formada por el acromion y la clavícula, y la articulación escapulohumeral que la forman la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula; esta cavidad a su vez está ampliada por el rodete glenoideo, que además de dar una mayor superficie a la articulación le confiere una mayor estabilidad. Además, existen cuatro músculos cortos, que procediendo de la escápula se insertan en la cabeza del húmero y proporciona una gran parte de la movilidad y estabilidad de la articulación. Estos cuatro músculos, que son el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor se disponen de tal forma que parece que abrazan la articulación, constituyendo el denominado manguito rotador, el cual a su vez sirve de separación entre las dos articulaciones (escapulohumeral y acromioclavicular).

Cualquiera de estas estructuras puede afectarse produciendo dolor, por lo que va a ser importante la información que transmita el paciente al médico sobre las características de mismo. Así, el dolor puede aparecer en reposo o relacionarse con el movimiento; puede ser constante o incrementarse por la noche; en ocasiones, el dolor se presenta de forma aislada o se asocia a sensación de inestabilidad; puede ser tolerable o requerir la atención médica urgente.

Dependiendo de la intensidad del dolor y del modo y frecuencia de su aparición, será necesario requerir atención médica, tras lo cual se solicitarán los estudios necesarios encaminados a realizar un diagnóstico preciso e instaurar un tratamiento.

POSIBLES CAUSAS DE DOLOR EN EL HOMBRO

La mayoría de los problemas del hombro puede ser englobada en uno de los siguientes procesos:

A) Traumatismos. Frecuente en deportistas, pudiendo producirse contusiones, lesiones músculo-tendinosas, fracturas, luxaciones y otros tipos de inestabilidad.

B) Degenerativos. Suele ocurrir en personas de edad avanzada en relación con procesos artrósicos pudiendo afectarse las estructuras óseas y tendinosas; en ocasiones aparece a edades más precoces secundarias a fracturas articulares mal consolidadas.

C) Inflamatorios. Los cuadros más característicos son las tendinitis y las bursitis y están en relación con sobreesfuerzos o esfuerzos repetidos, siendo la edad de afectación variable. También puede incluirse en este apartado las tendinitis secundarias a las calcificaciones, existiendo diversas teorías de los motivos por los que éstas se producen. Las artritis o inflamaciones de la articulación pueden producirse por estos mecanismos o por procesos reumáticos o metabólicos.

D) Por último, existe una serie de causas más infrecuentes, pero que también condicionan un cuadro doloroso como son las infecciones, los tumores y los procesos neurológicos irradiados desde la columna cervical.

Todas éstas son causas potenciales de dolor en hombro, afectándose con mayor frecuencia las partes blandas más que los huesos, salvo en los traumatismos. Así, se podrá hablar de:

  • tendinitis
  • inestabilidad
  • artritis


• Tendinitis. Un tendón es una estructura que une el músculo al hueso u otro tejido. La mayoría de las tendinitis ocurren por una agresión continuada durante un periodo largo de tiempo, que va a provocar una inflamación y una degeneración progresiva. Así, los deportistas que realizan una misma actividad durante mucho tiempo (lanzadores de jabalina) o los trabajadores (levantar pesos) pueden tener problemas por una utilización excesiva. Estas tendinitis pueden ser de varios tipos:

— Agudas, están caracterizadas por un dolor muy intenso, incluso por la noche, con sensación de inflamación y aumento de temperatura local, que aparecen tras un esfuerzo deportivo o laboral brusco.

— Crónicas, en éstas el dolor es menos intenso, pero es constante y obliga a solicitar consulta médica. No suelen existir síntomas inflamatorios añadidos. Ocurre por procesos degenerativos de las estructuras músculo-tendinosas, habitualmente relacionadas con la edad.

— Roturas tendinosas, que pueden ocurrir tras traumatismos bruscos o por procesos degenerativos. Las lesiones del manguito rotador son las más frecuentes produciendo debilidad muscular en los límites del movimiento del brazo, aunque no son raras las lesiones del tendón del bíceps.

En otras ocasiones, la utilización excesiva del hombro provoca inflamaciones locales en la bolsa sinovial del deslizamiento que para tal fin existe; es lo que se conoce como bursitis subacromial y se suele asociar a tendinitis del manguito rotador. Algunas veces, y sin un motivo claro, los diferentes tejidos del hombro se inflaman y llegan a provocar un dolor y una impotencia funcional tan intensa que impide cualquier movimiento, conociéndose este proceso como hombro congelado; lo importante en estos casos es diagnosticarlo, ya que con un adecuado tratamiento se resuelve en un periodo prolongado de tiempo.

• Inestabilidad. En ocasiones, los huesos pierden las relaciones normales entre sí, bien por traumatismos o por crisis convulsivas tras epilepsia o electrocución, originando lo que globalmente se conoce como inestabilidad, pero que puede llegar a su máxima expresión en la luxación con una pérdida completa de la relación entre dos huesos. Las más frecuentes de la región del hombro son la luxación acromioclavicular, en sus diferentes grados, con el signo conocido de la tecla, y la luxación escapulohumeral que habitualmente en los primeros episodios necesita de una reducción hospitalaria, pero que cuando se hace recidivante, el paciente puede incluso reducírsela en su domicilio. En estos casos, el paciente evita movimientos que levanten el brazo por encima de la cabeza, ya que existe una aprensión y sensación de luxación; en otras ocasiones, y cuando hay fractura asociada, el paciente refiere dolor y pérdida completa de la fuerza del brazo cuando levanta éste por encima de la cabeza, en lo que se conoce como hombro muerto. En estos casos, el tratamiento definitivo será la cirugía.

• Artritis o artropatía. En ocasiones, y sobre todo en personas de edad avanzada, el dolor es debido a una afectación degenerativa de las articulaciones que conforman el hombro, acromio clavicular y escapulohumeral; esta artritis degenerativa o artrosis produce, además, ruidos articulares anormales y una limitación progresiva de la movilidad que junto al dolor conforman todos los signos clínicos. La artrosis del hombro, al no ser una articulación de carga, es mucho menos frecuente que la de cadera o rodilla, y suele estar relacionada con fracturas intraarticulares antiguas de la cabeza humeral o de la glenoides.

La artritis reumatoide es la enfermedad reumática por excelencia y también puede afectar en su evolución a la articulación del hombro; la manifestación de la enfermedad suele ser a una edad más temprana que la artrosis, caracterizándose por los mismos síntomas clínicos al que se suele añadir un aumento de volumen del hombro debido a la proliferación sinovial de la enfermedad; además, hay signos de laboratorio que ayudan a confirmar el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

Antes de recomendar cualquier tratamiento, es esencial llegar al diagnóstico del proceso que origina el problema en el hombro; inicialmente se realizará la historia clínica, en la que el médico debe preguntar cómo y cuándo comenzó el dolor, si previamente había tenido episodios similares y cómo fueron tratados, y cualquier antecedente de enfermedad o posibles causas del problema del hombro. Es importante también, determinar si existen actividades o posiciones del brazo que aumenten o disminuyan el cuadro doloroso, ya que esto será de interés para dirigir el estudio.

Junto a esto, hay que realizar una exploración física cuidadosa en la que será importante precisar: localización del dolor, presencia de tumoración o inflamación, deformidades (frecuentes en fracturas o luxaciones), existencia o no de debilidad muscular, y, por último, observar el arco de movilidad del hombro y en qué dirección puede moverse el brazo sin dolor.

Una vez establecido el diagnóstico de sospecha, habrá que pasar a la realización de pruebas complementarias que ayudarán a confirmarlo. La radiografía simple es esencial y no debe solicitarse ningún otro estudio sin haber practicado ésta; permite hacerse una idea bastante exacta del estado de huesos y articulaciones y, junto a la artrografía, en la cual se inyecta un contraste en la articulación, permite valorar los músculos, tendones y bolsas sinoviales de su alrededor. Otras técnicas diagnósticas, como la tomografía axial computadorizada (T.A.C.), proporcionan una visión más detallada en la región del hombro, pero no tienen capacidad de discriminación para evaluar correctamente las lesiones músculo-tendinosas. Los estudios electrofisiológicos, tales como la electromiografía (E.M.G.), nos indican la posible existencia de una lesión neurológica, orientando de esta manera la procedencia del dolor. La ecografía y la resonancia nuclear magnética (R.N.M.), son en el momento actual procedimientos de gran valor para el cirujano ortopédico, ya que proporcionan imágenes de las partes blandas con bastante precisión y sin necesidad de utilizar radiación. En muchas ocasiones la información proporcionada por un ecografista experto tiene tanto valor como el de una R.N.M., siendo, además, diez veces más barata.

La artroscopia es una ténica quirúrgica en la que el cirujano es capaz de explorar la articulación con ayuda de una cámara de televisión y a través de una incisión mínima. En ocasiones permite llegar a un diagnóstico de lesión músculo-tendinosa, al cual no se ha llegado con las diferentes pruebas anteriormente señaladas, pero además permite, en el momento actual, resolver muchas problemas causantes de dolor sin tener que realizar una cirugía abierta.

TRATAMIENTO

En general, exige modificar las actividades habituales, asociando reposo y rehabilitación; todo ello permitirá ganar potencia muscular y flexibilidad. La administración oral de antiinflamatorios no esteroideos ayudará a disminuir el dolor y la inflamación, aunque deben utilizarse con precaución por los problemas gástricos que pueden originar; cuando este tratamiento fracasa, o en cuadros muy dolorosos, están indicadas las infiltraciones en las cuales se combinan un anestético y un corticoide; esta terapia no debe repetirse más de 3 o 4 veces consecutivas y siempre con un periodo de descanso entre ellas de 2-3 semanas; hay que señalar, que la cristalización de este antiinflamatorio en las primeras horas es muy dolorosa, incluso más que el propio dolor del hombro recomendándose la administración de bolsas de hielo durante media hora cada dos horas en las primeras 24-48 horas postinfiltración.

La mayoría de los pacientes con dolor de hombro responden a estos tratamientos, aunque en ciertos casos como luxaciones recidivantes, lesiones del manguito rotador y aquellos pacientes con artrosis subacromial en los que ha fracasado la rehabilitación, estará indicada la cirugía, bien abierta o por artroscopia, en función del proceso y de la experiencia del cirujano.

Fuente
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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