Control Farmacológico del Dolor en el Paciente con Cáncer
La terapia con fármacos es fundamental en el control del dolor del cáncer. Es eficaz, de riesgo relativamente bajo, barata y generalmente funciona rápidamente.
Aun dentro de la misma familia de fármacos analgésicos, se reconoce bien las variaciones individuales en efectos y en efectos secundarios. Los principios para la terapia farmacológica empiezan con la escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Figura 3), una jerarquía de tres pasos para el control analgésico del dolor. Las recomendaciones de la OMS se basan en la disponibilidad de drogas en el mundo entero y no estrictamente en la farmacología. Se debe tratar de efectuar la sustitución de los fármacos dentro de una categoría antes de cambiar de terapia:
- Use primero los más simples horarios de dosificación y las modalidades menos invasoras para controlar el dolor.
- Para dolor leve a moderado, use (al menos que esté contraindicado) aspirina, acetaminofeno o fármaco antiinflamatorio no esteroide (NSAID,por sus siglas en inglés; escala de la OMS, 1er. Escalón).
- Cuando el dolor persiste o aumenta, añada un opioide (escala de la OMS, 2o. Escalón).
- Si el dolor aumenta, aumente la potencia o la dosis del opioide (escala de la OMS, 3er escalón).
- Programe las dosis regularmente (o sea, "por reloj") para mantener la concentración del fármaco que ayudará a prevenir la recurrencia del dolor. Solicite la cooperación del paciente y de la familia para establecer el nivel eficaz.
- Administre dosis adicionales "según sea necesario" para el dolor penetrante.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (NSAID por sus siglas en inglés) son eficaces para el alivio del dolor leve y tienen el efecto de hacer más moderada la dosis de opioides lo cual ayuda a reducir los efectos secundarios cuando se administran con opioides para dolor moderado a severo. El acetaminofeno esta incluido con la aspirina y otros NSAID porque tiene una potencia analgésica similar aunque le falta la actividad antiinflamatoria periférica. Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento, y los pacientes que toman acetaminofeno o NSAID, especialmente pacientes de edad avanzada, deberán ser observados cuidadosamente.
- DOSIFICACION. Utilice la respuesta del paciente para determinar el intervalo eficaz de dosificación para aspirina, acetaminofeno y otros NSAID enumerados en la lista de la tabla 3. Cuando no se logra el alivio del dolor con la dosis máxima de un NSAID, trate otros fármacos dentro de esta categoría antes de abandonar la terapia con los NSAID.
- VIA DE ADMINISTRACION. Use tabletas, cápsulas o líquido orales que sean fáciles de conseguir. Durante intervalos de náusea y vómito, use supositorios. El Ketorolaco trometamina es el único NSAID disponible para uso parenteral.
- CONTRAINDICACIONES. Los pacientes que toman NSAID (con excepción del acetaminofeno) corren el riesgo de disfunción plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. La tabla 3 muestra la lista de los NSAID que tienen actividad antiplaquetaria mínima.
- OTROS EFECTOS SECUNDARIOS. Observe a los pacientes cuidadosamente para la detección de efectos adversos, que pueden ir desde una molestia gastrointestinal leve hasta problemas más serios, incluso:
- Insuficiencia renal
- Disfunción hepática
- Ulceración gástrica
Ya que tanto los NSAID como los otros fármacos (p. ej., warfarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, agentes orales antidiabéticos y fármacos de sulfonamida) se fijan en forma elevada a las proteínas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran simultáneamente.
Los opioides, la clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a severo, son eficaces, de fácil valoración y tienen una proporción favorable de beneficio contra riesgo.
Las consecuencias previsibles de la administración de opioides a largo plazo -- tolerancia y dependencia física -- se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. El resultado es un tratamiento deficiente.
Los clínicos pueden estar renuentes a dar dosis elevadas de opioides a pacientes con enfermedad avanzada por temor a la depresión respiratoria. Muchos pacientes con dolor de cáncer desarrollan tolerancia a los opioides durante terapias a largo plazo usando opioides. Por lo tanto el temor del clínico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de opioides es generalmente infundado. El deber ético del clínico de beneficiar al paciente aliviando el dolor apoya el que se incrementen las dosis, aun con el riesgo de los efectos secundarios.
Los opioides están clasificados como agonistas totales semejantes a la morfina, agonistas parciales, o mezcla de agonistas-antagonistas, dependiendo de los receptores específicos a los cuales se fijan y de su actividad en estos receptores. Los beneficios de usar opioides y los riesgos asociados con su uso varían entre los individuos. La siguiente información acerca de los opioides está basada en una discusión más detallada que se encuentra en la Guía.
AGONISTAS TOTALES, incluso la morfina, la hidromorfona, la codeína, la oxicodona, la hidrocodona, la metadona, el levorfanol y el fentanilo están clasificados como tales porque su eficacia con aumento de dosis no está limitada por un "tope". Los agonistas totales no revertirán o antagonizarán los efectos de otros agonistas totales administrados simultáneamente.
- MORFINA. El opioide más comúnmente usado, la morfina se consigue fácilmente en varias formas, incluso preparaciones orales de acción sostenida (8 a 24 horas de duración del efecto).
- OTROS AGONISTAS. Para el paciente que experimenta efectos secundarios con un opioide oral que hacen que se limite la dosis (p. ej., alucinaciones, pesadillas, disforia, náusea o confusión mental), se deberán tratar otros opioides orales antes de abandonar una vía en favor de otra.
- METADONA. Dada la experiencia clínica observada, la metadona puede ser considerada un opioide muy útil de segunda o tercera línea para el manejo del dolor del cáncer. Sin embargo, debido a la alta potencia y la naturaleza imprevisible de la reacción a este fármaco, los clínicos sin experiencia deben proceder con cautela. Se recomienda que antes de comenzar a tratar a un paciente con metadona por primera vez, consulte los documentos pertinentes o solicite el apoyo de un colega con experiencia.
Ha habido un renacimiento de interés en el uso de metadona para manejar el dolor de los pacientes que padecen de cáncer. Los documentos publicados sobre este tema han tomado la forma de informes de casos,[1-7] encuestas sobre resultados, [8-12] y revisiones.[13,14] Se ha informado que la metadona subcutánea causa irritación del tejido en el lugar de la inyección. Se ha tenido éxito sin embargo usándola por vía oral, intravenosa y por supositorio.
La metadona es un agonista opioide sintético que se ha informado que tiene una serie de características únicas, entre las cuales figuran excelente absorción oral y rectal, ausencia de metabolitos activos conocidos, acción prolongada que permite su administración a intervalos más largos, y precio inferior al de otros opioides. Los informes públicos acerca de la experiencia clínica con la metadona ha realzado los siguientes punto de importancia:
- 1. La metadona utilizada para controlar el dolor crónico demuestra una potencia mucho mayor que la proporción de 1:1 ó de 1:2 de metadona a morfina que aparece por lo general en las tablas de equivalencia de los opioides. Los resultados de estudios clínicos sobre la metadona muestran que es de 10 a 15 veces más potente que la morfina. Este coeficiente varía según la dosis previa de opiode. [15]
-
2. Los pacientes que reciben altas dosis de opioides y tienen control inadecuado del dolor y toxicidad significativa relacionada con estos fármacos han logrado controlar bien el dolor con la rotación a la metadona.
3. La respuesta individual idiosincrásica a la metadona (debido a asuntos relacionados con la potencia, la acumulación y la eliminación del fármaco) ha producido recomendaciones de que se utilice este fármaco con extrema precaución.
Se ha propuesto un cauteloso método de rotación a la metadona durante un período de una semana.[8,10]
- El primer día, se reduce la dosis total de opioides de 24 horas por 30%. Esto se remplaza con una dosis de metadona calculada en una proporción de 10:1 comparada con una dosis equivalente a la morfina (metadona administrada a 1/10 la dosis equivalente a la morfina)dada en un horario de ocho horas. A los pacientes se les vigila de cerca. Preferiblemente si están hospitalizados.
- El segundo día, el opioide original se reduce otra vez en un 30%, y la dosis de metadona se aumenta entre 10% y 30%, basado en la evaluación clínica de los requerimientos analgésicos del paciente. Si un paciente no tolera la conversión, debe de consultar con un experto en el tratamiento del dolor. Si existe preocupación concerniente a adormecimiento o depresión respiratoria, entonces no debe aumentarse la dosis de metadona y la dosis opiácea original Deberá disminuirse en un 30% adicional. En caso de duda, pare la administración de metadona y consulte un colega con mayor experiencia.
- El tercer día, si el paciente no está bajo sedante (con agudeza mental) y si la respiración no se haya comprometida, se descontinúa el opioide original y se aumenta la dosis de metadona entre 0%-30% según lo determine la evaluación clínica. En este punto, la dosis de rescate opiácea también se cambia a metadona, calculada al 10% de la dosis de 24 horas. Se deben continuar evaluaciones diarias del día 4 al 7, en observación de los efectos sedantes, depresión respiratoria, y eficacia analgésica. Aun cuando se ha usado este cauteloso método, se ha observado depresión respiratoria, lo que ha requerido intervención con naloxona subcutánea.[2]
- En algunos países los médicos deben observar restricciones en la receta de metadona, que no se aplican a los demás opioides. En los Estados Unidos esto se aplica a la metadona que se indica para el mantenimiento de la adicción. No se restringe la metadona cuando se receta para controlar el dolor. Sin embargo, los médicos deben documentar detalladamente el uso de metadona para el control del dolor. [16]
- MEPERIDINA (DEMEROL). til para cursos breves (pocos días) para tratar dolores agudos, la meperidina no es recomendada para tratar dolor persistente del cáncer debido a su corta duración de acción (2.5 a 3.5 horas) y a su metabolito tóxico, la normeperidina. La acumulación de este metabolito, especialmente cuando hay insuficiencia de la función renal, estimula el sistema nervioso central, lo cual puede llevar a convulsiones.
- AGONISTAS PARCIALES, tales como la buprenorfina, tienen menos efecto en el receptor opioide que los agonistas totales. Están sujetos a un efecto de tope, por lo que son analgésicos menos eficaces.
AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS bloquean o son neutrales en un tipo de receptor opioide mientras activan un receptor opioide diferente. Los que son agonistas-antagonistas están contraindicados para usarse en pacientes que reciben un agonista opioide porque pueden precipitar un síndrome de supresión y aumentar el dolor. Los agonistas-antagonistas mixtos incluyen la pentazocina (Talwin), el tartrato de butorfanol (Stadol), la dezocina (Dalgan), y el clorhidrato de nalbufina (Nubain). Su eficacia analgésica está limitada por un efecto del tope relacionado con la dosis.
DOSIFICACION. La dosis apropiada es la cantidad de opioide que controla el dolor con los menos efectos secundarios. La necesidad de elevar las dosis de opioides con frecuencia refleja la progresión de la enfermedad y no la tolerancia nalgésica. Si la tolerancia analgésica ocurre, se puede superar aumentando la dosis o cambiando el agente por otro opioide agonista. En las tablas 4 y 5 aparecen las dosis iniciales equianalgésicas de opioides usados generalmente por adultos que pesan más y menos de 50 kg (110 libras), respectivamente. Los puntos que se deben considerar incluyen:
- VALORACION. Aumento o disminución de la siguiente dosis en un cuarto o en un medio de la dosis anterior. El escalar rápidamente una dosis, debería estar acompañado por una observación cercana para vigilar la eficacia y los efectos secundarios.
- CONVERSION DE LA VIA. Cuando se cambia de la vía oral a la rectal, se debe empezar con la misma dosis que ha sido administrada oralmente, luego Se ajusta la dosis hacia arriba frecuente y cuidadosamente. Se requieren dosis más bajas para vías parenterales pero son similares para las vías subcutánea, intramuscular e intravenosa.
- HORARIO. Evitar el dolor recurrente en vez de tener que dominarlo. Dé analgésicos en un horario regular para evitar la pérdida de eficacia entre las dosis.
- TOLERANCIA. Asuma que los pacientes que abusan activamente de la heroína o de los opioides recetados (incluso la metadona) tienen alguna tolerancia farmacológica que requerirá dosis iniciales más elevadas e intervalos de dosificación más breves.
- CESE DE LOS OPIOIDES. Cuando un paciente llega a liberarse del dolor como resultado del tratamiento del cáncer o paliación (p. ej., destrucción del nervio), disminuya gradualmente el opioide para evitar el síndrome de Abstinencia.
- TERAPIA DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES. La Guía da instrucciones específicas para el uso de opioides en ancianos, niños, personas deficientes física o cognoscitivamente y en personas que se sabe o se sospecha que son drogadictos.
- ROTACION DE LOS OPIOIDES. Una serie de informes de casos han demostrado el problema que presenta el control no adecuado del dolor con dosis cada vez mayores de opioides en presencia de toxicidad limitada por la dosis, incluso alucinaciones, confusión, hiperalgesia, mioclono, sedación y nauseas. [4,10,17-19] Se ha sugerido que estos problemas podrían controlarse cambiando a otro opioide, lo que controlaría mejor el dolor y reduciría los efectos tóxicos. La mejora obtenida con la rotación de opioides aunque se demostró al principio más que nada con morfina, también se ha observado con otros opioides.[20-22] una serie de encuestas de resultado han demostrado que los efectos tóxicos de un opioide se puede aliviar por medio de rotación de opioide con sustitución de un opioide diferente en una dosis equianalgésica. [9,23-25] El aspecto de mayor preocupación ha ocurrido en el caso de la conversión a la metadona. Se ha demostrado que esta droga es mucho más potente de lo que se había descrito anteriormente. Se ha observado que la dosis equianalgésica puede ser de cinco a diez veces más alta que la proporción citada anteriormente de metadona oral a morfina de 1:1.
Se ha llegado a indicar, que en vez del método de rotación de opioides, una forma menos complicada de abordar el problema sería reevaluar la situación clínica y usar analgésicos adyuvantes, reducir la dosis de opioides si es posible, controlar medicalmente los efectos secundarios asociados con los opioides y corregir cualquier anormalidad metabólica contributiva.[26-27] De todas formas, sí parece estar surgiendo un consenso de que la rotación de opioides puede jugar un papel cuando el control del dolor sigue siendo inadecuado con dosis crecientes escalonadas de opioides, y estos fármacos producen efectos secundarios inaceptables.[26-28]
La morfina, que es el metabolito opioide de preferencia para controlar el dolor causado por el cáncer, se usó cada vez más en los decenios de los 70 y los 80.[29] esta experiencia creciente se asocia con la observación clínica de que también había un riesgo de acumular metabolitos de morfina particularmente en casos en los que existe deterioro renal. Se ha reconocido que la morfina-6- glucuronida, un metabolito analgésico juega un papel útil para realzar la analgesia. Pero ha habido varios informes de convulsiones, deterioro cognoscitivo, nauseas, y problemas de mioclono que se asociaron con la acumulación de la morfina-6-glucuronida.[29-36]
Se ha rendido informes sobre la posible función de los metabolitos de morfina, en particular la proporción 3-glucuronida a 6-glucuronida, en el desarrollo de la intoxicación relacionada con los opioides. La literatura sobre este asunto ha suscitado polémica. Ciertamente no hay desacuerdo en que el efecto, los metabolitos de morfina aumentaron en la presencia del deterioro de la función renal. Sin embargo, ha habido pruebas conflictivas respecto a la función y la proporción de los metabolitos en pacientes que tienen una reacción precaria a las dosis crecientes de morfina y a la mala intoxicación que con ellas se asocia.[37- 41]
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