Artículo de la Semana
Financiamiento público y privado de la salud: Riesgos y Oportunidades
Claudio Arturo Arce Ramírez Economista. Proyecto de Modernización Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica aclaud@starmedia.com
Tradicionalmente ha existido un conflicto entre los distintos objetivos que los sistemas de salud buscan cumplir dado un determinado volumen de recursos monetarios. Estos objetivos son cobertura, control de costos, libre elección médica y equidad Así, por ejemplo una mayor cobertura implica limitaciones importantes en el cumplimiento del objetivo de control de costos y viceversa. Este conflicto de objetivos se agrava al cambiar no sólo las condiciones epidemiológicas, demográficas sino ante todo económicas, sociales y tecnológicas, por lo que las tendencias mundiales en el campo de la salud apuntan hacia una convergencia en la prestación público/privada.
Tanto en los países Europeos como de América Latina los servicios de salud se han financiado mayoritariamente en forma pública. Son indudables los beneficios que esta forma de financiamiento han significado para la población, en términos de erradicación de enfermedades, aumento de la esperanza de vida, disminución de la mortalidad y otros indicadores que dan cuenta de las externalidades positivas (las externalidades típicas son las enfermedades infecciosas, los estilos de vida peligrosos y descuidados, la investigación, la información, la presión sobre el medio ambiente; la respuesta institucional ha sido subsidiar las vacunas o brindar asistencia benéfica) que genera el financiamiento público de la salud. Sin embargo conforme cambian no sólo las condiciones epidemiológicas, demográficas sino ante todo económicas y tecnológicas, se ha vuelto urgente la modernización y reestructuración de estos sistemas nacionales de salud.
Las propuestas de reforma, buscan desarrollar un mercado interno el cual ha sido implementado en Inglaterra durante los últimos años, o establecer un "modelo" de competencia pública, que se ha estado aplicando en Suecia. La característica común en ambas propuestas es el diseño de incentivos y la introducción de elementos de competencia que permitan fortalecer la eficiencia, eficacia y calidad de las instituciones proveedoras de los servicios de salud, con el objeto de ofrecer una amplia cobertura en un marco de sostenibilidad financiera.
La mayor competencia viene dada entre los proveedores públicos como entre proveedores privados y públicos. Es importante reconocer que el mercado de la salud es un mercado imperfecto. Así, Arrow (1963) mostró como en este mercado las imperfecciones de la información son realmente importantes. Las imperfecciones de información se refieren básicamente a las asimetrías de información (el médico sabe, el paciente no) y a la información incompleta (ninguno de los participantes esta satisfecho con la información que tiene).
Una de las cosas que la gente compra cuando va al médico es información sobre cuál es su enfermedad y qué puede hacer para curarse. Y como es bien sabido, los mercados de la información no son, en general, demasiados perfectos. Además, las imperfecciones de información normalmente comportan imperfecciones de competencia.
Estas imperfecciones en el mercado de la salud, no sólo afectan la eficiencia y eficacia sino ante todo la equidad. Así, las propuestas de liberalizar totalmente el mercado de salud implica costos que una sociedad democrática no puede permitirse. En los Estados Unidos ha surgido un debate importante respecto a la propuesta de Clinton, que busca introducir elementos de regulación en su sistema de salud.
Los diagnósticos respecto al sistema de salud estadounidense muestran que presenta inequidades tanto desde el punto de vista del acceso (40 millones de personas sin seguro) como inequidades del lado de la financiación. Así, una medida de desigualdad como la curva de Lorenz, evidencia que en términos comparativos, pagan más los que menos tienen, además de que es un "sistema" sumamente costoso (14% del PIB se destina a salud).
Otro de los riesgos presentes en la financiación privada de salud, es la selección de riesgos. Esto es que los servicios privados se interesen exclusivamente por la cobertura de los riesgos favorables (costos bajos), dejando la cobertura de los riesgos altos (costos altos) para el sector público. En otras palabras, se trata de la posible aparición de una selección dual en la que la salud pública asume los mayores costos. A esto se le agregaría una casuística en los procedimientos que permitiría por medio de una labor de mercadeo, la asunción de determinados grupos laborales o de individuos que valoren en particular determinados servicios o beneficios que actúan como discriminantes.
Sin embargo, a los consabidos fallos del mercado (información asimétrica, las externalidades, los bienes públicos, los rendimientos crecientes, bienes tutelares, y la equidad), se le contraponen los fallos del Gobierno como lo demostró la escuela de la elección pública (public choice). Los autores de esta escuela pusieron de manifiesto que las organizaciones públicas, al carecer de incentivos y de las sanciones que proporciona el mercado, no se sienten estimuladas a mejorar la calidad de los servicios que prestan ni incorporan la perspectiva de los clientes en sus procesos decisionales y productivos. Además al carecer de presiones competitivas, éstas tienden a expandirse sin control, en el único beneficio de sus propios miembros.
Esto nos indica que también el sector público en salud presenta limitaciones importantes. Así, en el contexto de cobertura aseguradora los individuos tienden a un consumo de servicios superior al pago directo. Sobreconsumo fruto de un comportamiento oportunista (moral hazard) son importantes en un entorno de gratuidad de los servicios en el momento de la prestación. Los diagnósticos sobre los sistemas nacionales de salud en trance de ser reformados, o aquellos en proceso de reforma han demostrado limitaciones importantes en la equidad y la satisfacción de los usuarios y sobre todo la existencia de importantes grados de libertad para mejorar la productividad, eficiencia y eficacia en su accionar con los recursos existentes.
Sin embargo, a pesar de los riesgos presentes de la salud privada, su fortalecimiento implicaría la oportunidad de introducir elementos de competencia, en un mercado altamente intervenido, lo que se traduciría por un lado en un mejor uso de los escasos recursos públicos y por otro, en una mayor gama de elección por parte de los usuarios.
A estas oportunidades, es necesario incorporarle, la transferencia del "saber hacer" (Know now) que el sector privado ofrece al sector público. Esto es especialmente crítico en el diseño organizativo. Sustituir la administración burocrática por una organización articulada de acuerdo con los principios de la racionalidad económica donde la eficiencia y la flexibilidad sean características esenciales. Sin embargo para que la mayor competencia tenga un efecto positivo, sobre los usuarios del sistema, es fundamental que el Estado redireccione sus funciones.
Pasar del papel de interventor con características de auditor hacia un papel regulador, que establezca las reglas para los actores de forma transparente, que diseñe las líneas estratégicas de actuación. Se interese en el Qué hace y no tanto en Cómo se hace. El establecimiento de este marco regulatorio es fundamental al comprar servicios de salud externos.
Los activos de sector salud se caracterizan por ser muy específicos. Un hospital es un activo altamente específico ya que su capacidad física está dedicada a unas actividades exclusivas, esta localizado adecuadamente para atender a la población, con recursos humanos altamente especializados y en cuyas instalaciones se atienden mayoritariamente pacientes de una sola fuente de financiación principal (Seguro Social). Esta característica unida a las mencionadas asimetrías de información, podría hacer aparecer problemas de retención (hold-up) del sector público por el sector privado.
Esto no significa, privatizar la salud, sino que al contrario fortalecimiento de las instituciones públicas de salud, ni tampoco significa defenestrar la salud pública y encomendar la labor al sector privado (presunto paradigma de eficiencia), sino ir dejando al margen prejuicios, ideologías utópicas y lugares comunes para acercar puntos de vista y formular marcos beneficiosos para la colaboración -entre salud pública y privada- que sin disminución de los principios de justicia, equidad, solidaridad y subsidiariedad, ayuden a administrar con eficiencia los recursos que existen para el mantenimiento de la salud.
En el contexto actual constituye una oportunidad, especialmente si consideramos las características de los condicionantes mencionados y al mismo tiempo de ofrecer un mayor y mejor servicio a los ciudadanos, especialmente si concebimos que la salud, es el primer bien y fundamento de los restantes bienes de esta vida.
