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Indicación de ejercicio en el paciente ambulatorio diabético tipo 2 

Previo a la indicación de ejercicio investigar:

- Factores de riesgo cardiovascular

- Plan de alimentación y los resultados en el control de la enfermedad

- Presencia de:

- Trastornos vasculares a nivel neurológico, de corazón y retina

-·Neuropatía

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-·Enfermedades concomitantes

- Complicaciones agudas y crónicas (frecuencia, gravedad)

- Hábitos de ejercicio: gustos, costumbres, estilos de vida, factores culturales,

psicosociales (redes de apoyo), educacionales y económicos

- Grado de aceptación de la enfermedad

- Manejo farmacológico:

-·Hipoglucemiantes orales

-·Insulina

Beneficios que aporta el ejercicio

1. Disminución de la concentración de glucemia durante y después del ejercicio.

 2. Disminución de la concentración basal y posprandial de insulina.

 3. Disminución de la concentración de hemoglobina glucosilada.

 4. Mejoría de la sensibilidad a la insulina al incrementar el número de receptores insulínicos y la afinidad con la hormona.

 5. Mejoría en la concentración de los lípidos plasmáticos:

 - Disminución de los triglicéridos totales.

 - Disminución del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

 - Aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

 - Aumento en el gasto de energía.

 - Reducción de peso al combinarlo con un plan de alimentación adecuado.

 - Disminución del tejido adiposo.

 - Mantenimiento de la masa corporal magra.

 6. Mejoría en el acondicionamiento cardiovascular.

 7. Mejoría en la sensación de bienestar y la calidad de vida.

 Consideraciones en la prescripción del ejercicio físico

 - Antes de prescribirlo el paciente debe ser revisado intencionalmente en busca de complicaciones e individualizar su tratamiento.

 - Debe iniciarse de forma lenta y progresiva, además de practicarse a intervalos regulares por lo menos 3 a 4 veces por semana y gradualmente aumentar la duración. Iniciar con sesiones de máximo 20 minutos.

 - No debe implicar trauma para los pies.

 - El ejercicio prolongado puede potenciar los efectos hipoglucemiantes, tanto de los agentes orales como de la insulina.

 - Si la glucemia en ayuno es >300 mg/dL, se sugiere posponer el ejercicio hasta que sea controlada.

 - La práctica de ejercicio después de las cuatro de la tarde puede reducir la liberación de glucosa hepática y disminuir la glucemia en ayuno.

 - El ejercicio puede reducir la hiperglucemia pos-prandial.

 - En los diabéticos que reciben insulina se procurará:

 - No realizar ejercicio durante el efecto máximo de la insulina.

 - Administrar la insulina lejos de los segmentos corporales que se ejercitan.

 - Si el paciente recibe una sola dosis de insulina de acción intermedia, disminuirla 30% los días en que se realiza el ejercicio.

 - Están contraindicados los deportes de contacto (futbol, baloncesto, karate, etcétera) y los aeróbicos de alto impacto.

 - Los pacientes con pobre control metabólico y los que tienen complicaciones diabéticas como retinopatía proliferativa activa, deben evitar aquellos ejercicios que se asocian con aumento de la presión intraabdominal, movimientos rápidos de la cabeza o riesgo de trauma ocular. Los diabéticos que además son hipertensos deben evitar el levantamiento de pesas y la maniobra de Valsalva.

 Intensidad

 Para adquirir un acondicionamiento cardiovascular y físico adecuado debe planearse una actividad de 50 a 70% de la capacidad de cada individuo para el ejercicio.

Tratamiento farmacológico

 Se debe considerar éste cuando no se puede lograr niveles plasmáticos de glucosa cercanos a las cifras normales con la terapia nutricional y el ejercicio físico; en este caso el médico decidirá la mejor alternativa farmacológica para el paciente al considerar:

 - La severidad de la enfermedad.

 - La presencia de manifestaciones clínicas y de enfermedades concomitantes, como infecciones crónicas.

 - La responsabilidad y motivación del paciente en su propio control.

 - La colaboración de su familia.

 - La edad.

 - El índice de masa corporal.

 (Véase algoritmo de manejo médico farmacológico en el paciente ambulatorio con DM 2.)

 Hipoglucemiantes orales

 En la actualidad sólo se emplean dos tipos de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas y biguanidas.

Sulfonilureas

 Son eficaces en pacientes con DM 2 en los que el empleo de hipoglucemiantes orales no está contraindicado, es decir, en pacientes que tienen secreción endógena de insulina, no son alérgicos a las sulfas, no tienen daño hepático o renal severo, no cursan con embarazo, no están amamantando ni tienen descontrol que amerite hospitalización.

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 El beneficio que aportan las sulfonilureas es estimular las células beta del páncreas. Las nuevas sulfonilureas del tipo de la glimepirida tienen acción en receptores específicos de sulfonilureas y condicionan una respuesta más fisiológica en la producción de insulina. La persistencia de niveles de glucemia adecuados a pesar de un incremento en los niveles de insulina sugiere algunas acciones extrapancréaticas de esta familia de fármacos.

 Para utilizar adecuadamente estos hipoglucemiantes se debe considerar la farmacodinamia, así como los efectos adversos por su administración.

 Farmacodinamia

 En general se absorben rápido. La concentración máxima se alcanza en corto tiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la célula beta. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%, lo que les confiere acción prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crónico se recomienda una o dos dosis diarias. Su degradación se lleva a cabo principalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o la bilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como la clorpropamida y la glibenclamida; esta condición explica que en ocasiones tengan una acción aún más prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.

 En los cuadros IV y V se indican las propiedades y dosis de las sulfonilureas disponibles en México.

Cuadro IV.

Propiedades farmacológicas de las sulfonilureas

 

Año*

Concentración

máxima

en horas

Actividad

biológica

en horas

Catabolitos

activos

S

1ª Generación          

Tolbutamida

1956

1-2

6-12

no

100

Clorpropamida

1957

1-7

24-72

si

95

2ª Generación          

Glibenclamida

1969

1.5-4

20-24

+/-

50

Glipicida

1971

1-5

14-16

no

70

Glicacida

1972

0-8

10-15

no

65

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* = Año en que se inició su empleo clínico

S = Porcentaje de excreción renal, el resto lo hace por vía biliar

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Cuadro V.

Dosificación de las sulfonilureas

 

mg por

Dosis

Dosis

Tomas

 

tableta

inicial

máxima

/día *

Tolbutamida

500 y 1000

500

3000

1-3

Clorpropamida

250

125

500

1

Glibenclamida

5

2.5

20

1-2

Glipicida

5

2.5

40

1-3

Glicacida

80

40

320

1

* Se divide la dosis cuando se requiere más de una o dos tabletas  

Indicaciones

 Las sulfonilureas sólo se encuentran indicadas en pacientes que no hayan logrado su control óptimo con la dieta y el ejercicio. Para obtener un mayor beneficio se deben utilizar ante las siguientes condiciones:

 - Edad mayor de 40 años.

 - Peso normal o sobrepeso.

 - Evolución de la enfermedad menor de 10 años.

 - Control de la enfermedad con menos de 40 unidades diarias de insulina.

 - Cifras de glucemia menores a 300 mg/dL.

 - Cumplimiento de la dieta y del ejercicio físico programados.

 Contraindicaciones

 Las más importantes son:

 - DM 1, ya sea autoinmunitaria o por otras enfermedades pancreáticas.

 - Embarazo o lactancia.

 - Infecciones graves.

 - Descontrol metabólico agudo.

 - Cetoacidosis o estado hiperosmolar.

 - Traumatismo grave.

 - Estrés grave.

 - Alergia a las sulfas.

 - Pacientes que tengan riesgo de presentar hipoglucemia como ancianos, anoréxicos, con baja ingesta de calorías, insuficiencia hepática o renal en fase terminal.

 Efectos adversos de las sulfonilureas

 Se manifiestan en los siguientes sitios:

 Sangre: agranulocitosis, anemia aplástica y hemolítica.

 Piel: prurito, edema nodoso, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad.

 Aparato digestivo: náusea, vómito, pirosis, ictericia, hepatitis granulomatosa, colestasis.

 Estrategias en el tratamiento

 En pacientes en quienes se inicia tratamiento con sulfonilureas se puede escoger cualquiera administrada media hora antes del desayuno en una sola toma. La dosis debe adecuarse cada semana hasta alcanzar el control óptimo o la dosis máxima permitida. Cuando se logra el control deberá continuarse con la misma dosis y realizar adecuaciones sólo cuando sea necesario.

 Es importante que el médico insista que aun con el tratamiento con hipoglucemiantes es necesario cumplir con la dieta, el ejercicio físico y las citas médicas asignadas para el control de la enfermedad, con la finalidad de obtener la respuesta esperada e identificar las fallas por la presencia de infecciones o complicaciones. La identificación de éstas en fases tempranas permite dar tratamiento oportuno o realizar los ajustes necesarios.

 Se ha estimado que de 10 a 30% de los pacientes tratados con sulfonilureas presenta falla primaria, es decir, no obtiene un control adecuado en la fase inicial por selección equivocada del medicamento.

De 5 a 10% de los diabéticos presenta falla secundaria, es decir, respuesta inadecuada a las sulfonilureas por falta de cumplimiento a la dieta y ejercicio físico, presencia de enfermedades intercurrentes tales como infarto agudo del miocardio, infecciones no diagnosticadas, hipertiroidismo, administración de otros medicamentos o falla verdadera de las sulfonilureas.

 Cuando la falla de las sulfonilureas no se corrige con las medidas anteriores se puede intentar la combinación de éstas con biguanidas, ya que sus efectos son sumatorios, iniciando con la dosis media de ambos hipoglucemiantes. (Véase algoritmo de manejo médico farmacológico en el paciente ambulatorio con DM 2.)

Continuar leyendo en:  Interacción de medicamentos con sulfonilureas

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Autor: Dr. Carlos Muñoz Retana

​Actualizado: 6 de Mayo, 2019

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