Incertidumbres Bien Informadas Acerca de los Efectos de los Tratamientos
¿Cómo Deben Responder los Clínicos y los Pacientes?
Chalmers I. Well informed uncertainties about the effects of treatments. How should clinicians and patients respond? BMJ 2004;328:475-6
Las incertidumbres acerca de los efectos de los tratamientos son inevitables. Cualquiera sean las bases para juzgar sobre los efectos probables de los tratamientos en los pacientes individuales, no se puede escapar a la realidad de que cada juicio inicia una investigación clínica en la que no puede haber ninguna certeza de que un paciente individual se beneficiará. A veces el juicio se inspirará en la experiencia anterior que el paciente tuvo con el tratamiento, más usualmente en la experiencia del clínico de tratar a otros pacientes.
Cada vez más, los clínicos y los pacientes están teniendo en cuenta la experiencia colectiva-los resultados de las evaluaciones formales de los tratamientos1. Quizás esto es porque reconocen que los tratamientos a veces pueden hacer más daño que bien, a veces en una escala devastadora.
¿Qué debe suceder si, después de sopesar las mejores evidencias disponibles de la experiencia colectiva y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes, se mantiene aún cierta incertidumbre acerca de qué opciones de tratamiento deben elegirse? ¿Deben el clínico y el paciente sencillamente seguir adelante con otra investigación clínica aún pobremente controlado?
Es sorprendente que estas preguntas parecen haberse abordado relativamente rara vez. Un intento de hacerlo se publicó en esta revista hace tres años por un ético médico. "Si no estamos seguros acerca de los méritos intrínsecos relativos de los [diferentes] tratamientos," escribió, "entonces no podemos estar seguros acerca de esos méritos en cualquier uso dado de uno de ellos-como al tratar a un paciente individual.
Por lo tanto, parece irracional y poco ético insistir sobre una manera u otra antes de la finalización de una investigación apropiada. ¿Por lo tanto la respuesta a la pregunta, "¿Cuál es el mejor tratamiento para el paciente"? es: "La investigación". La investigación es el tratamiento. ¿Es esto experimentación? Sí. Pero todo lo que nosotros queremos significar con eso es la elección bajo incertidumbre, más la recopilación de datos.
¿Importa que la elección sea "aleatoria"? Lógicamente, no. ¿Después de todo, qué mejor mecanismo hay para la elección bajo incertidumbre?"2
Este enfoque para tratar la incertidumbre se refleja en alguna de la orientación dada por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, y está implícito en el Plan de NHS, que requiere una duplicación en los números de pacientes con cáncer que participan en las investigaciones clínicas. 3 Los dividendos que resultan a partir de adoptar esta respuesta a la incertidumbre puede ser sustancial: mejoras graduales e importantes en el pronóstico de los niños con leucemia, por ejemplo, parece probable que refleje una expectativa entre los oncólogos pediátricos que las decisiones acerca del tratamiento deben adoptarse dentro del contexto de las investigaciones controladas, para que las incertidumbres puedan ser abordadas y reducidas.
Las estrategias para tratar con la incertidumbre deben considerarse y debatirse más explícitamente. ¿Por ejemplo, qué tiene que decir el movimiento de la "calidad en "atención de salud"? ¿Le ha prestado atención suficiente a las responsabilidades de los clínicos y los gerentes de servicio de salud para reducir las incertidumbres acerca de los méritos relativos de los tratamientos diferentes y por lo tanto mejorar la calidad y la eficacia en función de los costos de los servicios?
¿Cuáles son las responsabilidades de los clínicos y los gerentes que
ejecutan el marco de una buena gestión clínica en el NHS? ¿Deben los clínicos y las instituciones ser responsabilizados para no lograr abordar las incertidumbres sistemáticamente, según algunos han sugerido que deben ser abordadas?4 ¿Están las estrategias para tratar la incertidumbre siendo abordadas en las escuelas de medicina, y por las organizaciones profesionales como los colegios médicos, alentando a los clínicos a ser más abiertos con los pacientes acerca de las limitaciones de los tratamientos y su potencial para el daño? Y están las organizaciones cuyo cometido es representar los intereses del público- la Asociación de Consumidores, los grupos de pacientes y el Consejo Médico General, por ejemplo-asumiendo un papel suficientemente activo al promover discusión acerca de cómo las personas deben responder a incertidumbres ""bien informadas"" acerca de elecciones de tratamientos?
Según otro ético médico ha observado, "los doctores deben tomar muchas decisiones prácticas, a menudo basándose en información inadecuada. También han desarrollado una facultad crítica, empeñándose desinteresadamente en aprender lo mejor que se puede conocer y pensar, pudiendo inhibir positivamente la capacidad para tomar estas decisiones". 5 Pero existe sin duda el espacio para tratar la información inadecuada de manera que pueda ayudar a identificar realmente las incertidumbres importantes, las incertidumbres que a menudo se reflejan en notables variaciones en la práctica clínica y que piden a gritos los esfuerzos coordinados para mejorar el conocimiento.
Aunque algunas de estas variaciones reflejan la ignorancia de la evidencia existente, otras reflejan una falta de evidencia apropiada. El NHS debe desarrollar mecanismos para registrar y examinar estas incertidumbres "informadas", teniendo como base la experiencia del programa de evaluación de tecnologías de salud de NHS. 6
Realmente, cuando se considera la inversión masiva en los sistemas de información de NHS, ¿no es un escándalo que todavía no estén ayudando a los clínicos y los pacientes a registrar y a encarar las incertidumbres dentro del contexto de la atención clínica habitual? 7
Un requisito previo para un debate constructivo acerca de las incertidumbres sobre los efectos de los tratamientos es una mayor voluntad entre los profesionales y el público para aceptarlas y discutirlas, combinado con la humildad para reconocer que sólo las buenas intenciones no han protegido a los pacientes de los efectos perjudiciales no intencionales de los tratamientos. La admisión explícita de la incertidumbre por los clínicos a veces puede minar la confianza de los pacientes 8; puede aún a veces reducir la efectividad terapéutica de los encuentros individuales entre el clínico y el paciente. 9 Encontrar maneras de comprometer pacientes en la discusión que se necesita plantea, por lo tanto, un gran reto. 10 No obstante, dado que los clínicos comparten con los pacientes las líneas de acción donde las incertidumbres se encuentran en la práctica, obviamente los pacientes deben ayudar a definir cómo tratar con estos dilemas. 11
Sin embargo, queda sin duda en los clínicos el iniciar estas discusiones-entre sí, con los pacientes, con el público en general y con los investigadores-quienes, sin duda, deben ser retados a ser más receptivos a las necesidades de las personas que están trabajando y están usando los servicios y de salud. Como un filósofo clínico ha dicho recientemente, "una profesión médica acobardada ha concedido demasiada delantera a otros en los debates medico-éticos". 12 Necesitamos una alianza de médicos, pacientes, investigadores y gerentes para discutir sobre cuál es la mejor manera de tratar con las incertidumbres "bien informadas" acerca de los efectos de los tratamientos.
Iain Chalmers - Coordinador - James Lind Initiative, Oxford OX2 7LG
(ichalmers@jameslindlibrary.o rg)
Referencias
1. Smith R, Chalmers I. Britain's gift: a "Medline" of synthesised evidence. BMJ 2001;323:1437-1438.
2. Ashcroft R. Giving medicine a fair trial. BMJ 2000;320:1686.
3. Chalmers I. It's official: evaluative research must become part of routine care in the NHS. J R Soc Med
2000;93:555-6.
4. Segelov E, Tattersall MH, Coates AS. Redressing the balance-the ethics of not entering an eligible
patient on a randomised clinical trial. Ann Oncol 1992;3:103-5.
5. Gillon R. The function of criticism. BMJ 1981;283:1633-9.
6. Woods K. Filling the evidence gaps: identifying topics for research in the NHS health technology
assessment programme. Clinical Excellence (in press).
7. Williams JG, Cheung WY, Cohen DR, Hutchings HA, Longo MF, Russell IT. Can randomised trials rely on
existing electronic data? A feasibility study to explore the value of routine data in health technology
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8. Ogden J, Fuks K, Gardner M, Johnson S, McLean M, Martin P, Shah R. Doctors expressions of uncertainty
and patient confidence. Patient Educ Couns 2002;48:171-6.
9. Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a
systematic review. Lancet 2001;357:757- 62.
10. Elwyn G. Shared decision making: patient involvement in clinical practice [PhD thesis]. Nijmegen:
University of Nijmegen, Netherlands, 2001.
11. Feenberg A. On being a human subject: interest and obligation in the experimental treatment of incurable
disease. Philosophical Forum 1992;23:213-30.
12. Tallis R. Ethical issues in medicine: setting the agenda. College commentary. London: Royal College of
Physicians, September/October 2003:21.
Fuente
NOVEDADES DEL CLAP
Febrero 2004 , Número 37
