La
Historia Clínica: Aspectos Éticos y Legales Dra.
Dolors Giménez
Especialista Medicina Legal y Forense
INTRODUCCION
El
ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina
institucionalizada como en la privada, está basada en la relación
médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos.
El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que
respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta
muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial. Dentro
del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión
en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo
la práctica médica o acto médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto
al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose
en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios
y/o a las instituciones públicas. Todo
lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica
desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médicolegal. Todos
los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados
por el profesional sanitario. La
historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas
dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley
que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas
legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc. CONCEPTO,
FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA
1.1.-
Concepto
La
historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el
punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial,
o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose
en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada
toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos
y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos
relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia,
desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda. 1.2.-
Finalidad La
historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado
de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo
que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica
y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación
de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede
considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del
buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda
tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente
para prestar asistencia. No
obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial,
no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica: a.-
Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden
realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones
científicas. b.-
Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada
por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto
que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así
como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente,
su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada. c.-
Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control
y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. d.-
Médico-legal: - Se
trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al
acceso limitado
- Puede
considerarse como un acta de cuidados asistenciales
- ·
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General
de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios,
Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
- Elemento
de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal
de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo
un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias
la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de
la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico
como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la
historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,
puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa
de responsabilidad profesional.
- Testimonio
documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos
y conducta profesional.
- Instrumento
de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales
sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia
clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos:
enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción
de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos
realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial,
etc.
El
incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede
tener las siguientes repercusiones:
- Malpraxis
clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
- Defecto
de gestión de los servicios clínicos
- Riesgo
de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución,
a la administración
- Riesgo
médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis médica.
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
1.-
Confidencialidad El
secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico
cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy
mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas
del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de
su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica
pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio
de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho
a la intimidad. El
secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,
son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La
historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia
sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado
que existe una persona. El
problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento
de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su
acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.-
Seguridad Debe
constar la identificación del paciente así como de los facultativos
y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. 3.-
Disponibilidad Aunque
debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,
debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los
casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.-
Única La
historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión
y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo
61 de la Ley General de Sanidad. 5.-
Legible Una
historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica
a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes
por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de
los datos contenidos en la historia clínica.
REQUISITOS
DE LA HISTORIA CLINICA
1.-
Veracidad La
historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo
un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito
tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. 2.-
Exacta 3.-
Rigor técnico de los registros Los
datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesional o bien hacia la institución. 4.-
Coetaneidad de registros La
historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea
con la asistencia prestada al paciente. 5.-
Completa Debe
contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden
todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos,
documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. 6.-
Identificación del profesional Todo
facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,
debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible,
rúbrica y número de colegiado. OTROS
ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.-
Propiedad La
naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión
tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica,
el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías
de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones
de interés público pueden oponerse a su estricta observancia. En
la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente
protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria
e incluso públicos. Las
doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas: - Propiedad
del médico
- Propiedad
del paciente
- Propiedad
de la institución
- Teorías
integradoras
2.-
Custodia 3.-
Acceso 4.- Almacenamiento
y conservación
HISTORIA
CLINICA INFORMATIZADA
La
historia clínica el elemento central de la creación de redes de
informática o de telecomunicación médica por las grandes
ventajas que proporciona la incorporación de los datos de las historias
a los sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que
facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la
labor de enfermería, la gestión administrativa y económica.
Sin
embargo, la informatización de los historiales tiene como inconveniente
principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente,
como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro
inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos. Para
evitar tales inconvenientes sería necesario: - Derecho
a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos
y deducciones van a ser informatizados
- Derecho
a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados
o no
- Derecho
a la intimidad
- Concienciación
del personal que manipula la información
- Acceso
restringido
- Cumplimiento
de la LOPD y su posterior desarrollo y modificación contenidos en el RD
994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad
de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.
BIBLIOGRAFIA
CONSULTADA
Criado
del Río Mª T; Seoane Prado J. Aspectos médicolegales de la
historia clínica, Madrid, 1999.
Aulló
Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la historia clínica.
Madrid, 1997. Ley
General de Sanidad LOPD
/ RD 994/1999 de 11 de junio Codi
de Deontologia: Normes d’ètica mèdica. Consell de Col.legi
de Metges de Catalunya, 1997. Fuente
http://www.ub.es/fildt/edc17.htm Si
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