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Diabetes Mellitus. Interacción de medicamentos con sulfonilureas

 Los medicamentos interactuantes más comunes según su tipo de acción son los siguientes:

 Acción antagónica

 Alteran la acción o secreción de insulina: diuréticos, difenilhidantoína, betabloqueadores, esteroides, estrógenos, indometacina, isoniacida, ácido nicotínico.

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 Acortan la vida media de las sulfonilureas: alcohol y rifampicina.

 Acción potencializadora

 Desplazan las sulfonilureas de las proteínas: sulfonamidas, salicilatos, pirazolonas, clofibrato.

 Prolongan la vida media al impedir el catabolismo: dicumarol, cloranfenicol, pirazolona, inhibidores de la monoaminooxidasa.

 Disminuyen la eliminación renal: Salicilatos, pirazolonas, sulfonamidas y alopurinol.

Biguanidas

Las biguanidas más que verdaderos hipoglucemiantes son medicamentos cuyo mecanismo de acción es disminuir la producción hepática de glucosa, aumentar la captación de glucosa por los tejidos, favorecer el transporte intracelular de glucosa, mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir el apetito.

 Farmacodinamia

 La absorción de las biguanidas es rápida, alcanza su máxima concentración entre 1 y 2.5 horas y de 50 a 60% es biodisponible y no se une a las proteínas del plasma. Se eliminan por riñón e intestino, su vida media es de 2 a 4.5 horas y 90% es depurado por el riñón a las 12 horas.

 Indicaciones

 Por sensibilizar a la acción de la insulina endógena se han utilizado en otros estados de resistencia a la insulina. Se encuentran indicadas en pacientes con DM 2, sobrepeso e hipertrigliceridemia sin respuesta adecuada a la dieta y ejercicio, en pacientes con falla primaria o secundaria a las sulfonilureas. En los ancianos deberán emplearse con precaución, debido a que incrementa la probabilidad de acidosis láctica, sobre todo en pacientes mal seleccionados.

 Contraindicaciones

 Estas son las más frecuentes:

 - Insuficiencia renal

 - Insuficiencia hepática

 - Insuficiencia cardiaca

 - Insuficiencia respiratoria

 - Enfermedades respiratorias crónicas

 - Embarazo

 - Pacientes con alcoholismo

 - Antecedentes de acidosis láctica

 Estrategias en el tratamiento

 Las biguanidas se utilizan en primera instancia en pacientes obesos y en asociación con las sulfonilureas cuando éstas fallan. El tratamiento se inicia con dosis mínimas, de 25 mg de fenformina o 500 mg de metformina antes de cada comida. Cuando se utilizan las formas de acción prolongada se prescriben cada 12 horas.

 Los efectos secundarios se presentan en un grupo reducido de pacientes y predominan las manifestaciones del tubo digestivo con dolor epigástrico, sabor metálico, náuseas, anorexia y acidosis láctica.

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Insulina

 En los pacientes con DM 2 que presentan falla primaria o secundaria a los hipoglucemiantes orales es posible añadir una pequeña dosis de insulina intermedia y cuando este procedimiento no resulte adecuado, se suspenderán los hipoglucemiantes orales para continuar el control exclusivamente con insulina.

Algunos diabéticos obesos presentan resistencia a la insulina, por lo que en ocasiones requieren dosis mayores.

El esquema de su aplicación y sus modificaciones posteriores pueden ser similares a las que se siguen en los pacientes con DM 1.

 Indicaciones

 Los pacientes con DM 2 pueden requerir insulina cuando cursan con infecciones graves, en el posoperatorio o en algunas situaciones de estrés agudo o severo, coma cetoacidótico o hiperosmolar, embarazo y catabolia.

 En el cuadro VI se indican los tipos de insulina, la vía de administración y el tiempo de acción.

Cuadro VI.

Tipo de insulina

Origen

Tipo

Vía de admón.

Inicio

Duración

   

y acción

(horas)

(horas)

B,P,H R SC/IM/IV/corta

½ h

6 h

B,P,H N SC/intermedia

2-4

18-24

B,P,H L SC/intermedia

2-4

18-24

B Pzi SC/prolongada

4-6

24-36

H Mezcla* SC/corta e intermedia

½

18-24

B=Bovina P=Porcina H = Humana

R=Rápida N=nph L = Lenta

Pzi=Protamina zinc SC=Subcutánea IM = Intramuscular

IV=Intravenosa

* N-70 % + R-30 %

 

Dosis de insulina

 Idealmente la insulina que debe utilizarse es la humana. La dosis cotidiana se calcula entre 0.5 a 1.2 U/kg de peso por día. El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina intermedia, de 0.2 a 0.4 U/kg/día, y se van incrementando las unidades a razón de 2 a 3 U de acuerdo con las cifras de glucemia. Durante las situaciones de estrés agudo o severo generalmente se requiere aumentar la dosis.

 Uno de los principales problemas del tratamiento con insulina exógena es no poder reproducir el patrón de secreción de la hormona fisiológica. En la selección de la insulina apropiada para cada paciente debe tomarse en cuenta el tipo de diabetes, los hábitos del paciente, la dieta, la dosis y el tipo de insulina que se va a administrar.

A continuación se señalan los esquemas de tratamiento con insulina más utilizados:

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Una sola dosis de insulina intermedia al día. Se aplica antes del desayuno. Tiene las desventajas de no prevenir la hiperglucemia nocturna y de la limitación de la dosis, ya que no se recomienda para pacientes que requieren más de 40 U al día.

 Dos aplicaciones de insulina intermedia al día. Es uno de los esquemas más utilizados. Con esta forma de aplicación se previene la hiperglucemia nocturna y se puede administrar dosis altas de insulina. Se aconseja administrar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.

 Tres aplicaciones de insulina al día. Esta forma de tratamiento es una variante de la anterior, en la que la dosis de insulina nocturna se divide entre insulina rápida (que se aplica antes de la cena) e insulina intermedia (que se aplica al momento de ir a dormir). En general se indica cuando no se puede controlar la glucemia con dos dosis de insulina intermedia al día.

 Las de tres aplicaciones de insulina al día. La variante más empleada en este esquema consiste en dividir la dosis de insulina en una aplicación de insulina rápida antes de cada alimento y una dosis de insulina intermedia al momento de ir a dormir.

Bombas de infusión de insulina. La administración de insulina mediante una bomba de infusión se aproxima a la secreción fisiológica, puesto que se proporciona una cantidad constante de la hormona y se aumenta la velocidad de infusión antes de cada comida. La insulina que se utiliza es de acción rápida. Actualmente no se dispone de bombas de infusión en México.

En el cuadro VII se presentan alternativas para modificar los esquemas de tratamiento de la DM 2.

Cuadro VII.

Modificaciones requeridas en la dosis de insulina según niveles

de concentración de glucemia durante 2 ó más días en los momentos señalados

Glucemia Antes del Antes de la Antes de la Al acostarse
  desayuno comida cena  
Alta Añadir insulina Añadir insulina Aumentar insulina Añadir insulina
  de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia de acción rápida
  antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
Baja Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina Reducir insulina
  de acción intermedia de acción rápida de acción intermedia de acción rápida
  antes de la cena. antes del desayuno. antes del desayuno. antes de la cena.
Los aumentos y reducciones de insulina serán de dos unidades cada vez

Complicaciones

 Puede originar hipoglucemia la aplicación de una dosis mayor de insulina a la que el paciente necesita para su control, la ingestión insuficiente de alimentos y el exceso de ejercicio. Se considera que existe hipoglucemia cuando la concentración de glucosa sanguínea es inferior a 50 mg/dL. Esta puede sospecharse con base en la sintomatología que además permite clasificarla en tres categorías:

Leve: Cuando los pacientes presentan activación del sistema adrenérgico, es decir, palpitaciones, diaforesis, palidez y temblor.

Moderada: Cuando presentan disminución de la función motora, con trastornos en el estado de conciencia de leve a moderado, sin perder la capacidad de intentos para contrarrestar el efecto del hipoglucemiante.

Grave: Cuando presentan alteraciones severas del estado de conciencia, convulsiones y coma, lo cual es poco frecuente. 

Otras condiciones comunes asociadas con respuesta refractaria a la insulina son las enfermedades concomitantes como las neoplasias, la aplicación ficticia de insulina o alergia a la misma, la lipodistrofia y la producción de anticuerpos contra la hormona relacionada con el uso de insulina bovina que se presenta en algunos diabéticos.

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Autor: Dr. Carlos Muñoz Retana

​Actualizado: 7 de Febrero, 2019

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