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Episeotomía
Barreras al Cambio

Barreras al cambio

Las intervenciones basadas en evidencias son subutilizadas a pesar de los extensos esfuerzos para proporcionar información científica a los hospitales latinoamericanos.


¿Por qué, a pesar de la evidencia científica disponible y los esfuerzos en su diseminación, procedimientos innecesarios y aun dañinos se siguen utilizando en la práctica clínica, mientras que otros que son beneficiosos son ignorados?

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¿Cuáles son las barreras entre la evidencia y la práctica clínica? Cabana y cols(32) publicaron en 1999, una extensa revisión sistemática sobre las barreras de los clínicos para adherir a procedimientos identificados como beneficiosos contenidos en guías prácticas. Las barreras se clasificaron en 7 categorías generales: barreras que afectaban el conocimiento médico (falta de conocimiento y falta de familiaridad), aquéllas que afectan las actitudes (por desacuerdo, por ineficacia, por falta de expectativa en los resultados y por inercia de prácticas previas) y aquéllas que afectaban el comportamiento (barreras externas).
El estudio de Lomas (33) incluido en la revisión anteriormente citada es el único vinculado al campo perinatal. En él, se identificaron 3 barreras fundamentales para el cambio: dificultad de los clínicos para conseguir la literatura científica, falta de recursos y carencias en la apreciación crítica de la literatura científica.


No hay en la actualidad una intervención claramente identificada que sea capaz de cambiar una práctica con fuerte evidencia en su contra, una vez que dicha práctica ha sido implementada. Múltiples estrategias se han usado para cambiar los comportamientos médicos, con diversos grados de éxito. En Bélgica, Buekens(34) utilizó la auditoría y la retroalimentación para facilitar la concientización de los obstetras sobre las variaciones de las tasas de intervención. Sin embargo, tal sistema de retroalimentación pasiva se mostró inefectivo para cambiar las prácticas. El desafío ahora es buscar y evaluar estrategias para lograr un cambio en la política de episiotomía rutinaria.
Existe evidencia proveniente de investigaciones en otros campos de la medicina y desarrolladas en los países industrializados, que apoya el uso de un enfoque multifacético que incluye una combinación de trabajo participativo con líderes de opinión, seminarios, visitas educacionales, recordatorios y auditoría y retroalimentación.


  • Posibles estrategias:

    Una de las estrategias sería diseminar la información científica y capacitar al personal de salud en la lectura crítica de la literatura. La medicina basada en las evidencias brinda las herramientas necesarias para alcanzar estos objetivos.
  • Por otra parte, es probable que la asistencia del parto sin episiotomía, exija un cambio en la actitud del profesional actuante. Sería necesario capacitar al personal de salud en adquirir las habilidades necesarias para efectuar el parto sin el uso de episiotomía en forma rutinaria.
  • De comunicación: dirigidas a hacer conocer las evidencias a las usuarias de los servicios de salud. Una estrategia atractiva para comunicar esta información a la población es utilizar los medios de comunicación masiva, como radio y televisión, promoviendo que las mujeres tomen conciencia sobre su derecho de participar en la toma de decisiones de las prácticas médicas que se realizan sobre sus propios cuerpos (29).

El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en conjunto con la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Estados Unidos, están iniciando actualmente una investigación cuya meta es evaluar una intervención para implementar prácticas basadas en evidencias entre el personal que asiste partos en Latinoamérica. Se entiende como prácticas basadas en evidencias aquéllas que han sido demostradas como efectivas a través de investigaciones clínicas aleatorizadas. El principal objetivo específico de este proyecto es realizar un ensayo clínico controlado aleatorizado de una intervención conductual que intentará incrementar el uso de dos prácticas obstétricas basadas en evidencias, el uso selectivo de la episiotomía y el manejo activo del alumbramiento.
La hipótesis principal es que una intervención diseñada para motivar y facilitar el desarrollo, la implementación y el mantenimiento de guías clínicas simples basadas en evidencias, puede aumentar el uso de prácticas basadas en evidencias entre el personal que asiste partos a nivel hospitalario en Argentina y Uruguay.

Conclusiones

La justificación del uso rutinario de la episiotomía surgió a principios de siglo XX, basado en creencias personales y sin una justificación científica que avalara esta recomendación. Esto llevó a la incorporación de la misma en la práctica diaria siendo una rutina sobre todo en las mujeres durante su primer parto. A partir del año 1985 se generaron una serie de investigaciones de buen diseño experimental que buscaban comprobar si los argumentos que se esgrimían justificando su uso rutinario eran válidos. La serie de investigaciones realizadas demostró que la episiotomía no debe utilizarse en forma rutinaria dado que no presenta beneficios ni para la mujer ni para el recién nacido.
A partir de ellas surgen recomendaciones nacionales e internacionales, incluso desde la Organización Mundial de la Salud, que recomiendan un uso restringido de la misma. Como consecuencia de ello, en varios países desarrollados se ha producido una disminución en el uso de la episiotomía y asimismo reacciones mundiales sobre la agresión innecesaria a la mujer, llegándose incluso a decir que la episiotomía es una mutilación genital (35,36).


Recomendaciones para la práctica clínica

Estudios de alta calidad publicados previamente brindan fuerte evidencia de que la episiotomía no debe ser efectuada en forma rutinaria. Su uso debería restringirse a situaciones clínicas específicas.
En algunas instituciones la episiotomía es una práctica habitual a pesar que los datos disponibles hace más de una década muestran que no mejora los resultados. Esto sugiere que se necesitan intervenciones que cambien el comportamiento de los profesionales.

Referencias

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1.Parvin T. Care of the perineum. Trans Am Gynecol Soc 1882;7:145-154, Discussion 154-157.
2. David M. Wer erfand den Dammschnitt? Zur Geschichte der Episiotomie [Who invented the episiotomy? On the history of episiotomy]. Zentralbl Gynakol 1993; 115: 188-193.
3.Nugent F. The primiparous perineum after forceps delivery. Am J Obstet Gynecol 1835; 30: 249-256.
4.Broomall A. The operation of episiotomy as a prevention of perineal ruptures during labor. Am J Obstet Dis Women Children 1878;11:517-525; 605-607
5.Credé C, Colpe E. Ueb er die Zweckmässigkeit der einseitigen seitlichen Incision beim Dannschutzverfahren. Arch Gynaekol 1884; 24: 148-168
6.Stahl F. Concerning the principles and practice of episiotomy-Why central preferable to lateral. Ann Gynaecol Paediatr 1895; 8: 674-677
7. Pomeroy RH. Shall we cut and reconstruct the perineum for every primipara? Am J Obstet Dis Women Children. 1918;78:211-220; Discussion 295-297
8. DeLee JB. The prophylactic forceps operation.Am J Obstet Gynecol 1920;1:24-44; Discussion 77-80.
9. Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Episiotomy rates in Latin American primiparous women: hospital-based descriptive study. BMJ. En prensa.
10. Thacker S, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 38: 322-338.
11. Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: A review of the english-language literature Since 1980. Part I. Obstet & Gynecol Survey1995; 50(11):806-820.
12. Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: A review of the english-language literature Since 1980. Part II. Obstet & Gynecol Survey; 1995 50(11):821-835.
13. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
14. Sleep J, Grant AM, Garcia J, Elbourne DR, Spencer JAD, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ 1984;289:587-590.
15. Eltorkey MM, Al Nuaim MA, Kurdi AM, Sabagh TO, Clarke F. Episiotomy, elective or selective: a report of a random allocation trial. J Obstet Gynaecol 1994;14:317-320.
16. Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, Wickham EA. Is routine episiotomy necessary? BMJ 1984;288:1971-1975.
17. House MJ, Cario G, Jones MH. Episiotomy and the perineum: a random controlled trial. J Obstet Gynaecol 1986;7:107-110.
18. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J Curr Clin Trials 1992;Doc 10.
19. Sleep J, Grant AM. West Berkshire perineal management trial: Three year follow up. BMJ 1987;295:749-51.
20. Reynolds JL, Yudkin PL. Changes in the management of labour: 1. Length and management of the second stage. Can Med Assoc J 1987;136:1041-1045.
21. Rockner G, Jonasson A, Olund A. The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 51-54.
22. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation: (article). Online J Curr Clin Trials (serial online) 1992 Jul 1; 2 (Document N° 10): (6019 words; 65 paragraphs). 1 figure; 6 tables.
23.Allen RE, Hoster GL, Smith ARB, Warrell DW,. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:770-779.
24.Barter R. Median episiotomies and complete perineal lacerations. Am J Obstet Gynecol. 1960; 80: 654-662.
25.Gordon H; Logue M. Perinel muscle function after childbirth. Lancet 1985; 2:123.
26.Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Carroli G, Abalos E, Hutton G. Health Care to improve the outcomes of labour, delivery and the post-partum period- part 2: Predicting cost-effectiveness from a Cochrane review of effectiveness. Report for the Global Forum for Health Research. En prensa.
27.Conde Agudelo, A. Comunicación personal. Universidad del Valle, Cali, Colombia.
28.Belizán M. Episiotomía. Comunicación personal. Fac.Latinoamericana de Ciencias Sociales, Bs. Aires, Argentina.
29. Hall MJ, Popovic JR. 1998 summary: National Hospital Discharge Survey. Advance Data from Vital and Health Statistics; n° 316. Hyattsville, MD: National center for Health Statistics, 2000.
30. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993;342:1517-1518.
31. Belizan, JM. Carroli, G. Routine episiotomy should be abandoned. BMJ.1998;317:1389,
32. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999 Oct 20;282(15):1458-1465.
33. Lomas J, Enkin M, Anderson GM, Hannah WJ, Vayda E, Singer J. Opinion leaders vs audit and feedback to implement practice guidelines. Delivery after previous cesarean section. JAMA. 1991; 265(17):2202-2207.
34. Buekens P, Boutsen M, Kittel F, Vandenbussche P, Dramaix M. Does awareness of rates of obstetric interventions change practice? Br Med J 1993;306:623.
35. Girard M. Episiotomy: a form of genital mutilation Lancet 1999; 354: 595
36. Wagner M. Episiotomy: a form of genital mutilation. Lancet 1999; 353: 1977.

Cuadro 1. Revisión Sistemática sobre el uso de la episiotomía (13).

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Efectos de la episiotomía selectiva comparada con la episiotomía rutinaria.

Resultados maternos y neonatales 6 investigaciones clínicas aleatorizadas, 6600 mujeres.

 

Resultados

Efecto más probable de la episiotomía selectiva

* Intervalo de Confianza 95%

-          Trauma perineal severo

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Reduce 20%

-45% +16%

-          Trauma perineal posterior

Reduce12%

-16% -8%

-          Necesidad de reparación de trauma perineal

Reduce26%

-29% -23%

-          Dolor perineal al alta

Reduce 29%

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-52% +5%)

-          Dispareunia 3 meses postparto

Aumenta 2%

-10% +16%

-          Complicaciones cicatrizales

Reduce 71%

-44% -15%

-          Incontinencia urinaria 3 meses postparto

Reduce 2%

-21% +20%

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-          Ingresos a cuidados intensivos

Reduce 26%

-54% +19%

-          Trauma perineal anterior

Aumenta 79%

+55% +307%

" Intervalo de Confianza 95%: Representa el rango dentro del cual la verdadera magnitud del efecto puede encontrarse con 95% de confianza. Ej: La episiotomía selectiva comparada con la rutinaria, reduciría el riesgo de trauma perineal severo en 20%. Sin embargo, el verdadero efecto de hacer episiotomía selectiva en vez de rutinaria, podría oscilar entre una reducción del trauma perineal severo del 45%(-45%), o un aumento del mismo del 16%(+16%.

Fuente

NOVEDADES DEL CLAP
Número 22 - Octubre de 2002
colomarm@clap.ops-oms.org

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