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Recomendaciones provisionales actualizadas para adolescentes y adultos infectados con el VIH: consideraciones para médicos clínicos sobre la influenza H1N1 de 2009

Antecedentes

Los adultos y adolescentes infectados con el VIH, en especial las personas con un bajo recuento de células CD4 o SIDA, pueden experimentar complicaciones más graves producidas por la influenza de temporada. Entre los pacientes hospitalizados con casos confirmados de la influenza A 2009 (H1N1) en Estados Unidos, la prevalencia de condiciones subyacentes, incluyendo condiciones inmunocomprometidas, ha sido más alta que en la población en general1 lo que sugiere que adultos y adolescentes infectados con el VIH pueden además presentar un mayor riesgo de padecer complicaciones por el virus de la influenza influenza H1N1 de 2009 .

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Presentación clínica

Los adultos y adolescentes con VIH infectados con el virus de la influenza H1N1 de 2009 presentarán una enfermedad respiratoria aguda típica (por ej., tos, dolor de garganta, rinorrea) y fiebre o febrilidad, dolor de cabeza y dolores musculares. Se han reportado vómitos y diarrea más a menudo con la influenza H1N1 de 2009 que con la influenza de temporada. Al igual que con la influenza de temporada, algunos pacientes con influenza H1N1 de 2009 no presentarán fiebre. Los criterios clínicos y datos de vigilancia local sobre los virus de influenza y otros patógenos respiratorios en circulación son importantes cuando se consideran los diagnósticos diferenciales de pacientes que presentan una enfermedad similar a la influenza. En algunas personas infectadas con el VIH, especialmente quienes tienen un bajo recuento de células CD4, la enfermedad progresará rápidamente y podría complicarse debido a infecciones bacterianas secundarias, incluyendo neumonía.

La mayoría de las personas con VIH que padecen una enfermedad clínica similar a la influenza sin complicaciones, y residen en un área donde circulan los virus de la influenza, no requieren de pruebas de diagnóstico de la influenza para el manejo clínico. Cuando se toma la decisión de utilizar antivirales en el tratamiento de la influenza, se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, sin esperar los resultados de las pruebas para influenza. El tratamiento con antivirales es el más efectivo si se administra lo antes posible durante el curso de la enfermedad. Los pacientes que deben ser considerados para las pruebas de diagnóstico de la influenza son:

  • Las personas con VIH hospitalizadas con presunto diagnóstico de influenza
  • Las personas con VIH con diagnóstico de influenza, a quienes se les informará las decisiones tomadas con especto a los cuidados clínicos, al control de infección o al manejo de los contactos cercanos.

Los médicos clínicos deben conocer que las susceptibilidades de las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) y los ensayos de inmunofluorescencia directa (DFA) son menores que las de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (rRT-PCR) en tiempo real y el cultivo viral. Un resultado negativo de la RIDT o DFA no descarta la posibilidad de infección por el virus de la influenza. Se deberán priorizar los exámenes de laboratorio para diagnosticar la influenza H1N1 de 2009 como por ejemplo rRT-PCR, para los pacientes hospitalizados y personas inmunocomprometidas con presunto diagnóstico de influenza en donde la prueba RIDT o DFA resulta negativa, o para determinar el subtipo del virus de influenza A en pacientes que han fallecido de una infección por el virus de influenza A, presunta o confirmada. Encontrará recomendaciones específicas sobre las pruebas de diagnóstico de la influenza en línea.Quienes estén infectados con el VIH deben estar alerta a los indicios y síntomas de influenza, según se detalló anteriormente. Las personas con VIH que están preocupadas por la posibilidad de estar experimentando indicios o síntomas de infección por influenza o la posibilidad de haber estado expuestas a una persona con influenza, deben consultar a su proveedor médico para evaluar la necesidad de hacer un examen.

Tratamiento y quimioprofilaxis

Los actuales nuevos virus de influenza H1N1 de 2009 que circulan son susceptibles a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuromidasa como el zanamivir y el oseltamivir, pero son resistentes a los medicamentos antivirales del grupo adamantane como la amantadina y la rimantadina. El tratamiento empírico temprano con oseltamivir o zanamivir debe considerarse para los adultos o adolescentes con VIH que padecen influenza presunta o confirmada. La quimioprofilaxis puede tenerse en cuenta para los adultos y adolescentes con VIH que han estado en contacto cercano con personas con contagio posible de la gripe. Sin embargo, el tratamiento temprano es una alternativa destacada a la quimioprofilaxis después de una supuesta exposición. Se puede asesorar a los adultos o adolescentes con VIH que conviven o están en contacto cercano con personas con influenza confirmada o presunta sobre los signos y síntomas tempranos de influenza, y aconsejarles visitar inmediatamente a un proveedor de atención médica para un examen y tratamiento temprano en caso de que desarrollen signos o síntomas clínicos. Se prefiere la detección y el tratamiento temprano de la enfermedad, si es indicado, a la quimioprofilaxis en personas vacunadas después de una supuesta exposición.

Estas recomendaciones para el tratamiento y la quimioprofilaxis son las mismas que se utilizan para otras personas que corren con mayores riesgos de sufrir complicaciones por la influenza. Como se recomienda para otras personas que están en tratamiento, el tratamiento antiviral con zanamivir u oseltamivir debe iniciarse tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas de influenza, y de acuerdo con datos de estudios sobre la influenza de temporada, se espera que los beneficios sean mayores si el tratamiento se inicia dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas. Sin embargo, algunos datos de estudios sobre la influenza de temporada señalan beneficios para pacientes hospitalizados incluso si el tratamiento se inició más de 48 horas después de la aparición de los síntomas. Los proveedores de servicios médicos deben comenzar el tratamiento antiviral empírico cuanto antes. No es necesario esperar la confirmación del laboratorio para comenzar el tratamiento con medicamentos antivirales. Los pacientes con resultado negativo en la prueba de diagnóstico rápido de la influenza se deben tener en cuenta para el tratamiento si se indica en forma clínica porque un resultado negativo en la prueba rápida de influenza no descarta la infección por virus de influenza. Los regímenes de quimioprofilaxis y tratamiento con oseltamivir y zanamivir que se recomiendan para los adultos, incluso los que tienen VIH, son los mismos que se recomiendan para los adultos que sufren de influenza de temporada. Se recomiendan cinco días de tratamiento. Se recomiendan 10 días de tratamiento de profilaxis después de la última exposición. Los médicos clínicos deben monitorear a los pacientes en tratamiento y considerar la necesidad de extenderlo conforme al curso de la enfermedad. Las recomendaciones para el uso de antivirales contra la influenza para adolescentes y adultos infectados con el VIH podrían cambiar a medida que haya disponible datos sobre los beneficios y los riesgos del tratamiento con antivirales en dichas personas.

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No se han informado efectos adversos entre los pacientes adultos y adolescentes que recibieron oseltamivir o zanamivir. No se conocen contraindicaciones absolutas para la coadministración de oseltamivir o zanamivir con los medicamentos antiretrovirales disponibles en la actualidad. Los proveedores de atención médica deben observar a los pacientes por posibles reacciones adversas frente a los agentes contra la influenza.

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Vacunación

Se ha desarrollado una vacuna monovalente contra la gripe H1N1 de 2009 y está ahora disponible. (vea MMWR 58(RR10); 1-8)

Las personas entre los 25 y 64 años que tienen afecciones de salud relacionadas con mayores riesgos de desarrolllar complicaciones médicas por la influenza, incluida la infección por VIH, pertenecen al grupo objetivo inicial para la vacuna contra la gripe H1N1 de 2009 y deben vacunarse contra la gripe H1N1 de 2009.

Entre los grupos adicionales recomendados para recibir la vacuna contra la influenza H1N1 de 2009, independientemente de padecer VIH, se incluyen:

  • Mujeres embarazadas
  • Personas de la casa y padres con niños menores de 6 meses de edad
  • Personal de atención médica y servicios médicos de emergencia
  • Todas las personas entre 6 meses a 24 años de edad

Una vez satisfecha la demanda de vacunas entre los grupos de prioridad a nivel local, los programas y proveedores deben primero ofrecer la vacuna contra la influenza H1N1 de 2009 a todas las personas entre 25 y 64 años y luego a las personas de 65 años en adelante, incluidos los adultos con VIH. Estudios actuales indican que el riesgo de padecer influenza H1N1 de 2009 entre las personas de 65 o mayores es menor que el riesgo en los grupos de personas más jóvenes. A pesar de que los suministros iniciales de vacunas son limitados, se esperan suministros suficientes para vacunar a todas las personas no sólo a las del grupo objetivo inicial.

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No está previsto que la fórmula de la vacuna de este año para las cepas de la influenza de temporada proteja contra la gripe H1N1 de 2009; la vacunación contra la influenza de temporada (se puede encontrar en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5808a1.htm) es también recomendada para todos los adultos con VIH, y, en este caso, independientemente de su edad. Las personas con VIH deben recibir sólo la forma inactiva vía inyectable de cualquiera de las vacunas. Aunque las vacunas contra la influenza de temporada y la influenza H1N1 de 2009 están también disponibles como spray nasal, estas fórmulas contienen el virus vivo atenuado y no están aprobadas para la administración en personas con VIH y no deben utilizarse en las mismas.

Otras maneras de reducir el riesgo para adolescentes y adultos infectados con el VIH

El riesgo de la influenza H1N1 de 2009 podría reducirse al tomar medidas para limitar las posibles exposiciones a personas con infecciones respiratorias. Estas acciones incluyen el lavado de manos frecuente y la disminución del contacto con otras personas que pudieran estar enfermas de gripe H1N1 de 2009. Las personas con alto riesgo de enfermarse deben considerar, cuando sea posible, evitar lugares donde hayan muchas personas en las comunidades donde esté circulando el virus de la gripe H1N1 de 2009. y utilizar mascarillas o mascarillas de respiración si no pueden evitar ese ámbito mientras la influenza H1N1 de 2009 circula en sus comunidades. Las mascarillas y las mascarillas de respiración deben utilizarse junto con otras medidas preventivas, como evitar el contacto directo con personas enfermas y mantener una buena higiene de manos. Se encuentra disponible una guía provisional con respecto a las recomendaciones para el uso de mascarillas y mascarillas de respiración. Esta guía se actualizará a medida que haya disponible más información, incluyendo información sobre los riesgos de sufrir complicaciones relacionadas con la gripe H1N1 de 2009 entre adolescentes y adultos infectados con el VIH.

Se les debe recordar a los pacientes la importancia del mantenimiento de su salud como medio para reducir el riesgo de contagio con influenza y mejorar la capacidad de sus sistemas inmunológicos para combatir una infección en caso de que esta ocurra. En especial, se les debe recordar a los pacientes que actualmente están en tratamiento antiretroviral o antimicrobiano contra infecciones oportunistas la importancia de continuar con su tratamiento recetado.

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Fuente
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
http://espanol.cdc.gov/

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