El
trasplante de médula ósea y el trasplante de células
madre de sangre periférica
¿Qué
son la médula ósea y las células madre hematopoyéticas?
La
médula ósea es un material blando parecido a una
esponja que se encuentra en el interior de los huesos. La médula
ósea contiene células inmaduras llamadas células
madre hematopoyéticas que son las células madre
que forman la sangre. (Las células madre hematopoyéticas
no son como las células madre embrionarias, las cuales
se pueden convertir en cualquier tipo de célula del cuerpo).
Las células madre hematopoyéticas se dividen para
crear más células madre que forman la sangre, o
se transforman en una de estas tres clases de células sanguíneas:
glóbulos blancos que luchan contra la infección;
glóbulos rojos que transportan el oxígeno, o plaquetas
que ayudan la sangre a coagularse. La mayor parte de las células
madre hematopoyéticas se encuentran en la médula
ósea, pero algunas células, las células madre
de sangre periférica (PBSC), se encuentran en el torrente
sanguíneo. La sangre en el cordón umbilical también
contiene células madre hematopoyéticas. Las células
que provienen de cualquiera de estas fuentes se pueden utilizar
para realizar trasplantes.
¿Qué
son el trasplante de médula ósea y el trasplante
de células madre de sangre periférica?
El
trasplante de médula ósea (BMT) y el trasplante
de células madre de sangre periférica (PBSCT) son
procedimientos que restauran las células madre que se destruyeron
a causa de una dosis alta de quimioterapia o radioterapia. Existen
tres tipos de trasplantes:
* En un trasplante autólogo, los pacientes reciben sus
propias células madre.
* En un trasplante singénico, los pacientes reciben las
células madre de su gemelo idéntico.
* En un trasplante alogénico, los pacientes reciben las
células madre de su hermano, hermana, padre o madre. Una
persona que no es un familiar del paciente (un donante no emparentado)
también puede aportar las células madre.
¿Por
qué se utilizan el BMT y el PBSCT en el tratamiento de
cáncer?
Una
razón por la cual los BMT y PBSCT se utilizan en el tratamiento
de cáncer es que permiten que los pacientes reciban dosis
muy altas de quimioterapia o radioterapia. Para lograr un mayor
entendimiento de por qué se utilizan los BMT y PBSCT, es
útil entender cómo funcionan la quimioterapia y
la radioterapia.
La
quimioterapia y la radioterapia afectan, por lo general, las células
que se dividen rápidamente. Este tipo de terapia se utiliza
para tratar el cáncer porque las células cancerosas
se dividen con mayor frecuencia que la mayoría de las células
sanas. Sin embargo, dado que las células de médula
ósea también se dividen a menudo, los tratamientos
de dosis alta pueden dañar gravemente o hasta destruir
la médula ósea del paciente. Sin una médula
ósea sana, el paciente ya no podrá crear más
células sanguíneas, las cuales se necesitan para
transportar oxígeno, luchar contra la infección
y evitar las hemorragias. Los trasplantes de médula ósea
y de células madre de sangre periférica reemplazan
las células madre que se destruyen con el tratamiento.
Cuando las células madre sanas se trasplantan, pueden restaurar
la capacidad de la médula ósea de producir las células
sanguíneas que el paciente necesita.
En
algunos tipos de leucemia, el efecto injerto contra tumor (GVT)
que ocurre tras el BMT o PBSCT alogénico es crítico
para la efectividad del tratamiento. El GVT ocurre cuando los
glóbulos blancos del donante (injerto) identifican como
foráneas las células cancerosas que permanecieron
en el cuerpo del paciente después de la quimioterapia o
la radioterapia (tumor), y las atacan.
¿Qué
tipos de cáncer se tratan con el BMT y el PBSCT?
El
BMT y el PBSCT se utilizan, por lo general, para tratar la leucemia
y el linfoma. Estos trasplantes son más efectivos cuando
la leucemia o el linfoma están en remisión (cuando
los signos y los síntomas del cáncer han desaparecido).
El BMT y el PBSCT también se utilizan para tratar otros
cánceres como el neuroblastoma, cáncer que surge
en las neuronas inmaduras y que afecta primariamente a niños
e infantes, y el mieloma múltiple. Los investigadores están
evaluando los BMT y PBSCT en estudios clínicos (investigaciones)
para el tratamiento de varios tipos de cáncer.
¿Cómo
se comprueba la compatibilidad de las células madre del
donante con las del paciente en el trasplante alogénico
o en el singénico?
Con
el fin de minimizar los posibles efectos secundarios, los médicos
trasplantan con más frecuencia células madre que
son más compatibles con las del paciente. Cada persona
tiene un complejo distinto de proteínas llamadas antígenos
del grupo leucocitario humano A (HLA) en la superficie de las
células. Este complejo de proteínas, llamado el
tipo HLA, se identifica con un análisis especial de sangre.
En
la mayoría de los casos, cuanto más compatibles
son los antígenos HLA de las células madre del donante
con los de las células madre del paciente, más exitoso
es el trasplante alogénico. En cuanto mayor sea el número
de antígenos HLA que son compatibles, mayor será
la posibilidad de que el cuerpo del paciente acepte las células
madre del donante. Por lo general, es menos probable que los pacientes
padezcan la complicación conocida como enfermedad de injerto
contra huésped (GVHD) si se comprueba correctamente la
compatibilidad de las células madre del donante con las
del paciente. La GVHD se explica con más detalle en la
pregunta 14.
Es
más probable que sean compatibles los HLA del paciente
con los de sus parientes cercanos, especialmente con los HLA de
sus hermanos y hermanas, que con los HLA de personas no emparentadas.
Sin embargo, sólo de un 25 a un 35 por ciento de los pacientes
tienen un hermano o una hermana con HLA compatibles. La probabilidad
de obtener células madre con HLA compatibles de un donante
no emparentado es un poco mejor, aproximadamente el 50 por ciento.
Entre los donantes no emparentados, la probabilidad de encontrar
HLA compatibles mejora considerablemente si el donante y el paciente
tienen los mismos antecedentes étnicos y raciales. Aunque
el número de donantes está aumentando en general,
hay individuos de ciertos grupos étnicos y raciales que
tienen todavía menos probabilidad de encontrar un donante
compatible. Los registros extensos de donantes voluntarios pueden
ser útiles para encontrar a un donante no emparentado adecuado
(vea la pregunta 18).
Puesto
que los gemelos idénticos tienen los mismos genes, ellos
tienen también el mismo complejo de antígenos HLA.
Por esta razón, el cuerpo del paciente aceptará
un trasplante de un gemelo idéntico. Sin embargo, los gemelos
idénticos representan un número pequeño de
todos los nacimientos, por lo que los trasplantes singénicos
son poco comunes.
¿Cómo
se obtiene la médula ósea para el trasplante?
Las
células madre utilizadas en los BMT provienen del centro
líquido de los huesos llamado médula. Por lo general,
el procedimiento que se lleva a cabo para obtener la médula
ósea, “la recolección”, es similar para
los tres tipos de BMT (autólogo, singénico y alogénico).
El donante recibe anestesia general, que adormece a la persona
durante el procedimiento entero, o anestesia regional, que solamente
adormece la región del cuerpo abajo de la cintura. Se insertan
unas agujas en la piel en el área más arriba del
hueso pélvico (hueso de la cadera) o, en raros casos, el
esternón (el hueso del pecho) hasta llegar a la médula
ósea para extraerla del hueso. La recolección de
la médula toma alrededor de una hora.
La
médula ósea que se recolecta, se procesa para extraer
la sangre y los fragmentos de hueso. La médula ósea
recolectada se puede combinar con un preservativo y congelarse
para mantener las células madre vivas hasta cuando se necesiten.
Esta técnica se llama criopreservación. Las células
madre se pueden criopreservar por muchos años.
¿Cómo
se obtienen las células madre de sangre periférica
para el trasplante?
Las
células madre de sangre periférica utilizadas en
los trasplantes provienen del torrente sanguíneo. Un procedimiento
llamado aféresis o leucoféresis se realiza para
recolectar las PBSC para el trasplante. Cuatro o cinco días
antes de la aféresis, se administra al donante un medicamento
para incrementar el número de células madre que
se liberan hacia el torrente sanguíneo. Durante la aféresis,
se extrae la sangre por una vena principal del brazo o por un
catéter venoso central (un tubo flexible que se coloca
en una vena principal del cuello, pecho o ingle). La sangre pasa
por una máquina que separa las células madre. La
sangre que queda se regresa al donante y las células recolectadas
se guardan. La aféresis se toma, por lo general, de 4 a
6 horas. Las células madre se congelan entonces hasta que
se den al receptor.
¿Cómo
se obtienen las células madre del cordón umbilical
para usarse en trasplantes?
Las
células madre también se pueden obtener de la sangre
del cordón umbilical. Para hacer esto, la madre debe comunicarse
con un banco de sangre de cordón umbilical antes de que
nazca el bebé. Es posible que el banco de sangre pida a
la madre que conteste un cuestionario y que dé una muestra
pequeña de sangre.
Hay
bancos de sangre de cordón umbilical públicos y
para negocio. Los bancos públicos aceptan donaciones de
sangre de cordón umbilical y pueden ofrecer las células
madre que han sido donadas a otra persona compatible en su red.
Por el contrario, los bancos para negocio almacenan la sangre
del cordón para la familia, en caso de que se necesite
en el futuro para el niño o para un familiar.
Después
de haber nacido el bebé y de haber cortado el cordón
umbilical, se recoge la sangre del cordón umbilical y de
la placenta. Este proceso representa muy pocos riesgos para la
salud de la madre o del niño. Si la madre da su consentimiento,
la sangre del cordón umbilical se procesa y se congela
para almacenarse en el banco de sangre. Sólo se puede extraer
una cantidad pequeña de sangre del cordón umbilical
y de la placenta y, por lo tanto, las células madre recolectadas
se usan principalmente en niños o jóvenes.
¿Hay
riesgos asociados con la donación de médula ósea?
Ya
que sólo se extrae una cantidad pequeña de la médula
ósea, donar, por lo general, no representa problemas importantes
para el donante. El riesgo más serio que representa donar
médula ósea está relacionado con el uso de
anestesia durante el procedimiento.
Es
posible que el área de donde se extrajo la médula
ósea se sienta entumecida o adolorida por algunos días,
y que el donante se sienta cansado. En unas cuantas semanas, el
cuerpo del donante reemplaza la médula ósea donada;
pero el tiempo necesario para que el donante se recupere varía.
Algunas personas regresan a su rutina en 2 o 3 días, mientras
que otras se llevan de 3 a 4 semanas para recuperarse por completo.
¿Hay
riesgos asociados con la donación de PBSC?
La
aféresis casi siempre causa muy poca molestia. Durante
la aféresis, la persona puede tener mareos, escalofríos,
entumecimiento en los labios o calambres en las manos. A diferencia
de la donación de médula ósea, la donación
de PBSC no requiere anestesia. El medicamento que se administra
para estimular que la médula libere un mayor número
de células madre hacia el torrente sanguíneo puede
causar dolores musculares y de los huesos, dolores de cabeza,
fatiga, nausea, vómitos o dificultad al dormir. Estos efectos
secundarios dejan de presentarse 2 o 3 días después
de que se administra la última dosis del medicamento.
¿Cómo
recibe el paciente las células madre durante el trasplante?
Después
de realizar el tratamiento con medicamentos anticancerosos de
dosis alta o con radiación, el paciente recibe las células
madre por una línea intravenosa (IV), así como se
realiza una transfusión de sangre. Esta parte del trasplante
se lleva de 1 a 5 horas.
¿Se
toman medidas especiales si el paciente con cáncer es también
el donante (trasplante autólogo)?
Las
células madre utilizadas para el trasplante autólogo
deben estar relativamente libres de células cancerosas.
A veces, para eliminar las células cancerosas, las células
recolectadas se tratan también antes de ser trasplantadas
en un proceso de purgación. Este proceso remueve algunas
de las células cancerosas que se encuentran entre las células
recolectadas y minimiza la probabilidad de que el cáncer
regrese. Ya que la purgación puede dañar algunas
células madre sanas, se obtienen más células
del paciente antes del trasplante para tener una cantidad suficiente
de células madre sanas después de la purgación.
¿Qué pasa después de que se trasplantan
las células madre en el paciente?
Después
de entrar en el torrente sanguíneo, las células
madre viajan a la médula ósea, donde empiezan a
producir nuevos glóbulos blancos, rojos y plaquetas en
un proceso llamado “de prendimiento.” El prendimiento
de las células casi siempre tiene lugar 2 a 4 semanas después
del trasplante. Los doctores vigilan el proceso tomando recuentos
sanguíneos frecuentes. Sin embargo, la recuperación
completa de la función inmune toma más tiempo; hasta
varios meses para los pacientes que se sometieron a un trasplante
autólogo y 1 a 2 años para los pacientes que se
sometieron a un trasplante alogénico o singénico.
Los doctores evalúan los resultados de varias pruebas de
sangre para confirmar que se estén produciendo nuevas células
sanguíneas y que el cáncer no haya regresado. La
aspiración de médula ósea (extracción
de una muestra pequeña de médula ósea con
una aguja para que se examine al microscopio) también ayuda
a los doctores a determinar cómo está funcionando
la nueva médula ósea.
¿Cuáles
son los posibles efectos secundarios del BMT y del PBSCT?
El
riesgo mayor de ambos tratamientos es una mayor susceptibilidad
a la infección y hemorragia por el tratamiento anticanceroso
de dosis alta. Los doctores pueden recetar al paciente antibióticos
para evitar o tratar la infección. También pueden
dar al paciente transfusiones de plaquetas para evitar la hemorragia
y de glóbulos rojos para tratar la anemia. Los pacientes
que reciben un BMT o PBSCT pueden tener efectos secundarios a
corto plazo como nauseas, vómitos, fatiga, pérdida
del apetito, llagas en la boca, pérdida del pelo y reacciones
de la piel.
Los
riesgos potenciales a largo plazo incluyen las complicaciones
de la quimioterapia o la radioterapia que se realizó antes
del trasplante. Estos riesgos incluyen la infertilidad (incapacidad
para tener hijos), cataratas (nebulosidad del lente del ojo, lo
cual causa la pérdida de la vista), cánceres secundarios
(nuevos) y daño al hígado, riñones, pulmones
o corazón.
Cuando
se realizan los trasplantes alogénicos, surge a veces la
enfermedad injerto contra huésped (GVHD). La GVHD ocurre
cuando los glóbulos blancos del donante (injerto) identifican
las células en el cuerpo del paciente (el huésped)
como foráneas y las atacan. Los órganos más
afectados incluyen la piel, el hígado y el intestino. Esta
complicación puede surgir en las primeras semanas tras
el trasplante (GVHD aguda) o mucho más tarde (GVHD crónica).
Para evitar esta complicación, el paciente recibe medicamentos
para suprimir el sistema inmune. Además, se tratan las
células madre del donante para remover los glóbulos
blancos que causan la GVHD en un proceso llamado “depleción
de células T.” Si surge la GVHD, puede ser un problema
muy grave que se trata con esteroides o con otros agentes inmunosupresores.
Tratar la GVHD puede ser difícil, pero en algunas investigaciones
se ha sugerido que es menos probable que reaparezca el cáncer
en los pacientes con leucemia que padecen la GVHD. Se están
realizando estudios clínicos para encontrar las distintas
maneras de evitar y tratar la GVHD.
La
probabilidad y la gravedad de las complicaciones son específicas
al tratamiento del paciente y se deben discutir con el doctor.
¿Qué
es un “minitrasplante”?
Un
“minitrasplante” (también llamado trasplante
sin supresión de médula ósea o trasplante
de menor intensidad) es un tipo de trasplante alogénico.
Este enfoque se investiga en estudios clínicos para el
tratamiento de varios tipos de cáncer, incluyendo leucemia,
linfoma, mieloma múltiple y otros cánceres de la
sangre.
En
un minitrasplante, se administra una dosis reducida y menos tóxica
de quimioterapia o de radioterapia para preparar al paciente para
un trasplante alogénico. El uso de una dosis reducida de
medicamentos anticancerosos y de radiación elimina parte
de la médula ósea del paciente aunque no toda. También
reduce el número de células cancerosas y suprime
el sistema inmune del paciente para evitar el rechazo del trasplante.
A
diferencia de los BMT o PBSCT tradicionales, las células
tanto del donante como las del paciente pueden coexistir en el
cuerpo del paciente por un tiempo después de realizado
el minitrasplante. Cuando las células del donante comienzan
el prendimiento, pueden causar el efecto injerto contra tumor
(GVT) y trabajar contra las células cancerosas que no se
eliminaron con los medicamentos anticancerosos ni con la radiación.
Para estimular el efecto GVT, se administra al paciente una inyección
con glóbulos blancos del donante. Este procedimiento se
llama “infusión de linfocitos del donante.”
¿Qué
es un “trasplante tándem”?
Un
“trasplante tándem” es un tipo de trasplante
autólogo que se está estudiando en estudios clínicos
para el tratamiento de varios tipos de cáncer, incluso
el mieloma múltiple y el cáncer de células
germinales. Durante el trasplante tándem, el paciente recibe
dos cursos consecutivos de quimioterapia de dosis alta y un trasplante
de células madre. Casi siempre el segundo curso de quimioterapia
se administra varias semanas o varios meses después de
que se haya administrado el primero. Los investigadores esperan
que este método pueda evitar la recurrencia del cáncer
(que vuelva el cáncer) en el futuro.
¿Cómo
pagan los pacientes el costo del BMT o del PBSCT?
Los
avances terapéuticos, incluyendo los avances en el uso
del PBSCT, han recortado el periodo de tiempo que muchos pacientes
tienen que permanecer en el hospital porque han acelerado la recuperación.
Este periodo de recuperación más corto ha reducido
el costo pero, puesto que el BMT y el PBSCT son procedimientos
técnicos complicados, son muy caros. Muchas compañías
de seguro médico cubren algunos costos de trasplantes para
ciertos tipos de cáncer. Éstas también pueden
cubrir una parte del costo si se requiere cuidado especial en
el hogar después de que el paciente salga del hospital.
Hay
diferentes opciones para aliviar la carga económica relacionada
con el BMT y el PBSCT. El asistente social en el hospital es un
recurso valioso al hacer planes para estas necesidades económicas.
Los programas del Gobierno Federal y las organizaciones de servicios
locales también pueden ayudar.
El
Servicio de Información sobre el Cáncer (CIS) del
Instituto Nacional del Cáncer puede proveer a los pacientes
y a sus familiares más información sobre ayuda económica
(vea más abajo).
¿Cuánto
cuesta la donación de médula ósea, de PBSC,
o de sangre de cordón umbilical?
A
todas las personas que quieren donar médula ósea
o PBSC, primero se les tiene que extraer una muestra de sangre
para determinar su tipo de HLA. Este análisis de sangre
generalmente cuesta de $65 a $96. Es posible que el donante tenga
que pagar por esta prueba o que el centro de donaciones pague
una parte del costo. Los grupos de la comunidad y otras organizaciones
pueden proveer asistencia financiera. Cuando se comprueba la compatibilidad
de un donante con un paciente, todos los costos relacionados con
la extracción de la médula ósea o de los
PBSC los paga el paciente o el seguro médico del mismo.
Una
mujer puede donar la sangre del cordón umbilical de su
bebé a un banco público de sangre sin necesidad
de pagar. Sin embargo, los bancos de sangre de cordón comerciales
sí cobran una cantidad variable por almacenar la sangre
de cordón umbilical para el uso privado del paciente o
de su familia.
¿Dónde
se puede obtener más información sobre donantes
potenciales y centros de trasplante?
El
Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea®
(NMDP), una organización sin fines de lucro financiada
por el gobierno federal, se creó para mejorar la efectividad
en la búsqueda de donantes. El NMDP mantiene un registro
internacional de voluntarios que están dispuestos a donar
todas las fuentes de células madre que se utilizan en trasplantes:
médula ósea, sangre periférica y sangre de
cordón umbilical.
El
sitio web del NMDP http://www.marrow.org/NMDP/transplant_centers.html
en Internet contiene una lista de los centros de trasplante que
participan en el programa. La lista incluye una descripción
de los centros y su experiencia en trasplantes, sus estadísticas
de supervivencia, intereses investigativos, costos antes del trasplante
e información para comunicarse con ellos.
Organización:
Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea
Dirección: Suite 100
3001 Broadway Street, NE.
Minneapolis, MN 55413–1753
Teléfono: 612–627–5800
1–800–627–7692 (1–800–MARROW–2)
1–888–999–6743 (Oficina de Apoyo al paciente)
E-mail: patientinfo@nmdp.org
Sitio Web: http://www.marrow.org
Fuente
Instituto Nacional del Cáncer
http://www.cancer.gov/
SUSCRIBASE 
