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Actualización de la  Posición de la OMS
sobre las Vacunas contra el  Cólera



Epidemiología

  • El cólera se transmite principalmente por contaminación fecal del agua y los alimentos y está estrechamente vinculada con el saneamiento deficiente y la falta de agua potable
  • La carga real de morbilidad mundial se estima en 3-5 millones de casos y 100 000 –  130000 muertes al año
  • Recientemente se han producido epidemias de cólera mayores y más frecuentes
  • Cepas  nuevas y más virulentas de V. cholerae O1 El Tor están reemplazando la cepa original de El Tor en partes de África y Asia
  • La aparición de nuevas cepas de V. cholerae resistentes a los antibióticos es causa de preocupación en los organismos internacionales
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El patógeno y la enfermedad

  • Vibrio cholerae es un bacilo no invasivo, principalmente transportado en agua, con más de 200 serogrupos, de los cuales sólo O1 y O139 causan enfermedad epidémica. El serogrupo O1 tiene 2 biotipos: El Tor y Clásico. Las nuevas cepas variantes de El Tor son asociadas con una enfermedad más grave. La reciente resistencia a los antibióticos es un problema.
  • La toxina de V. cholerae causa la pérdida masiva de líquido intravascular y extracelular y de electrólitos en el intestino delgado.
  • El cólera se caracteriza por diarrea aguda, acuosa profusa de uno o unos pocos días duración. En su manifestación extrema, los pacientes pueden llegar a estar severamente deshidratados dentro de 3-4 horas. Las tasas de letalidad son por lo general menores al 5%, pero pueden ser mucho mayor en grupos de alto riesgo.
  • La rehidratación es el pilar del tratamiento. Los antibióticos están indicados  sólo para casos graves.

Vacunas disponibles en la actualidad contra el cólera *


1) Dukoral (WC-RBS): una vacuna oral monovalente basada en células enteras de V. cholerae O1 destruidas con de formol y calor, más el agregado de la toxina recombinante subunidad B del cólera.

2) Shanchol y MORCVAX: vacunas orales bivalentes basadas en los serogrupos O1 y O139. Estas vacunas están estrechamente relacionados, pero son elaboradas por diferentes fabricantes.

* CVD 103-HgR: una vacuna oral de virus vivos atenuados de una sola dosis de la vacuna ya no se está produciendo. La vacuna inyectable preparada a partir de cepas fenol-inactivadas de V. cholerae todavía se fabrica en pocos países, pero su uso nunca ha sido recomendado por la OMS.

Los esquemas de vacunación recomendados por los fabricantes.


Dukoral: 2 dosis orales separadas por más 7 días (pero menos de 6 semanas) para todas las edades a partir de los 6 años. Para el grupo de edad de 2-5 años: 3 dosis separadas por más de 7 días, pero inferior a 6 semanas; además si la segunda (o tercera) dosis no se da en  un plazo de 6 semanas de la última dosis aplicada, se debe reiniciar la inmunización primaria. Se debe aplicar un refuerzo después de 2 años para las personas de edad mayores de 6 años.

Si transcurrieron más de 2 años desde la última dosis, se debe reiniciar la inmunización primaria. Para el grupo de edad entre los 2-5 años, se debe aplicar un refuerzo cada 6 meses, si han pasado más de 6 meses desde la última dosis, se debe reiniciar la inmunización primaria.

Shanchol / MORCVAX: 2 dosis orales con 14 días de diferencia para todos los individuos mayores a 1 año de edad. Se recomienda una dosis de refuerzo después de 2 años de la última dosis.

Seguridad y la eficacia / efectividad

  • Dukoral y Shanchol / MORCVAX son seguras en todos los grupos de edad para los que las vacunas están autorizadas (≥ 2 años y un año ≥ 1, respectivamente)
  • Dukoral y Shanchol / MORCVAX ofrecen una protección significativa contra el cólera durante los dos primeros años posteriores a la vacunación: Los rangos de eficacia de la protección a los 4-6 meses, 1 año y 2 años después la vacunación son del 86% -66%, 62% -45%, y el 77% -58%, respectivamente.
  • La inducción de la protección en rebaño está demostrada para Dukoral y se considera probable para Shanchol / MORCVAX.

Algunas características las vacunas actualmente disponibles contra el cólera

  • Dukoral induce protección eficaz a corto plazo, el 85% (IC 95% 56-95%) en general, y el 100% (IC 95%: 80-100%) en niños de 2-5 años a los 4-6 meses de seguimiento
  • Debido a su subunidad B, Dukoral confiere significativa protección a corto plazo también en contra de Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)
  • Shanchol / MORCVAX puede inducir mayor protección en los niños menores de 5 años y no requieren dosis de refuerzo cada 6 meses.
  • A diferencia de Dukoral, Shanchol / MORCVAX no requieren de un buffer o agua para administración. Además, Shanchol / MORCVAX requieren menos espacio de almacenamiento.
  • La omisión de la subunidad B hace que Shanchol y MORCVAX  sean menos costosas de producir.

Posición de la OMS sobre las vacunas orales contra el cólera

  • La lucha contra el Cólera debe ser una prioridad en las zonas endémicas.
  • Dada la disponibilidad de vacunas orales contra el cólera  y los datos sobre su eficacia, eficacia en el campo, la viabilidad y la aceptación en las poblaciones afectadas por el cólera, estas vacunas deben utilizarse en conjunto con estrategias de prevención y control en las áreas donde la enfermedad es endémica. La inmunización debe ser considerada también en las zonas en riesgo de brotes.
  • La vacunación contra el cólera debe ser utilizada en conjunción con otras intervenciones. La vacunación proporciona una respuesta inmediata a corto plazo, mientras que a largo plazo se deben realizar intervenciones como el mejoramiento del agua y medidas generales de saneamiento en la comunidad.
  •  A pesar de que todos los grupos de edad son vulnerables al cólera, en lugares donde los recursos son limitados la vacunación debe estar dirigida a niños de alto riesgo con edades mayores de 1 año (Shanchol o MORCVAX) o ≥ 2 años (Dukoral).

Control del cólera endémico

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  • La vacunación debe estar dirigida a grupos de alto riesgo, a menudo incluyendo niños preescolares y niños en edad escolar, mujeres embarazadas y las personas infectadas por el VIH. Los países también pueden considerar la vacunación de grupos de mayor edad. La inmunización de la totalidad de la  población no se justifica (evaluación de riesgos).
  • Campañas masivas de vacunación periódicas son probablemente la opción más práctica para la entrega de vacunas contra el cólera. Las escuelas, los centros de salud, etc pueden ser lugares apropiados para estas campañas.
  • La incorporación de la vacunación contra el cólera en los programas de vacunación de rutina es una estrategia alternativa o complementaria a las campañas de vacunación, por ejemplo, para llegar a los niños pequeños entre campañas.
  • La duración documentada de protección significativa inducida por las vacunas contra el cólera actuales es de 2 años. Por lo tanto, la vacunación inicial con 2 dosis debe ser seguida por un refuerzo cada dos años.

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El control de los brotes de cólera

Los pilares de las medidas de control durante las epidemias siguen siendo apropiados para el cólera: tratamiento de los pacientes de cólera, el mejoramiento de agua y saneamiento, y movilización de las comunidades.
La vacunación preventiva puede prevenir los brotes o la propagación de los brotes. Herramientas predictivas para la evaluación de riesgos para determinar la posible necesidad de vacunación preventiva contra el cólera deben ser creadas y probadas en el campo tan pronto como sea posible.
La vacunación reactiva puede ser una medida de control adicional, dependiendo de la infraestructura, la situación epidemiológica y la identificación de las áreas que la necesiten y debe guiarse por la herramienta de 3 pasos de la OMS para la toma de decisiones. La viabilidad y el impacto de la vacunación reactiva en los brotes que se intenta contener deben ser documentadas y la información obtenida debe ser diseminada.

Vigilancia

Se recomienda que la vigilancia de casos microbiológicamente confirmados de cólera se instituya y se integra en sistemas de vigilancia y redes ya existentes para medir la carga de la  enfermedad y controlar la estacionalidad y el impacto de la vacunación y otras intervenciones en poblaciones de alto riesgo.

Fuente
WHO. Updated WHO position paper on cholera vaccines
http://www.who.int/immunization/cholera_PP_slides_20_Mar_2010.pdf

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