Cómo funciona un Seguro Medico?

 

El seguro de salud (tambien llamado seguro médico o seguros de gastos médicos) es un contrato entre usted y una compañía de seguros.

A cambio de que usted haga los pagos de la prima, la compañía de seguros de salud acuerda pagar los gastos médicos en los que usted pueda incurrir bajo los términos del contrato.

El seguro de salud es esencial en estos tiempos, ya que un simple accidente o una enfermedad seria podrían acabar con sus ahorros y hundirlo en deudas.

Existen muchas razones para adquirir un seguro médico para usted y su familia, pero ésta es la más importante, debido a que los gastos médicos pueden alcanzar decenas de miles de dólares o más por una simple lesión o enfermedad.

Además, los costos por hospitalización y tratamiento de lesiones continúan creciendo a un ritmo que excede la inflación.

¿Qué son los "servicios cubiertos" ?

Su póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza hace una lista de un paquete de beneficios médicos tales como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento.

La compañía de seguro se compromete a cubrir el costo de ciertos beneficios que están anotados en su póliza. Estos son los llamados "servicios cubiertos".

Su póliza también tiene una lista de los tipos de servicios que no están cubiertos por su compañía de seguro.

Usted tiene que pagar por cualquier cuidado médico que reciba que no esté cubierto.


¿Qué es una necesidad médica? ¿Eso es diferente de un servicio cubierto?

Tenga en mente que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha decidido que es necesario.

Un beneficio médico es algo que su plan de seguros se ha comprometido a cubrir.

En algunos casos, su médico podría decidir que usted necesita cuidado médico que no está cubierto por su póliza de seguro.

Las compañías de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios van a cubrir.

Estas opciones se basan en su conocimiento de los tipos de cuidados médicos que la mayoría de los pacientes requieren.

Las opciones de su compañía de seguros pueden significar que la prueba, medicamento o servicio que usted necesita no está cubierto por su póliza.


¿Qué debo hacer?

Su médico tratará de familiarizarse con la cobertura de su seguro de modo que él o ella pueda proporcionarle el cuidado que está cubierto.

Sin embargo, existen tantos planes de seguro diferentes que no es posible para su médico saber los detalles específicos de cada plan.

Al comprender la cobertura de su seguro, usted puede ayudarle a su médico a recomendarle cuidado médico que está cubierto por su plan.

  • Tómese su tiempo para leer la póliza de seguro. Es mejor saber lo que su compañía de seguros pagará antes de que usted reciba un servicio, de que le hagan una prueba o de que le surtan una prescripción. Algunos tipos de cuidado puede que tengan que ser aprobados por su compañía de seguros antes de que su médico pueda proporcionárselos.
     
  • Si usted aún tiene preguntas con respecto a su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
     
  • Recuerde que es la compañía de seguros —no su médico— la que toma las decisiones acerca de lo que se va a pagar y de lo que no se va a pagar.

¿Qué sucede si mi médico me recomienda cuidados que no están cubiertos por mi seguro?

La mayoría de las cosas que su médico le recomienda estarán cubiertas por su plan, pero algunas puede que no.

Cuando usted se hace una prueba o tratamiento que no esté cubierto, o le llenan una prescripción para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la cuenta.

A esto con frecuencia se le llama "negación del reclamo". Usted aun puede obtener el tratamiento que su médico le recomendó pero tendrá que pagar por el usted mismo.

Si su compañía de seguro le niega su reclamo usted tiene derecho a una apelación, es decir a desafiar la decisión.

Antes de decidir apelar familiarícese con el proceso de apelación de su compañía de seguros.

Esto debe estar descrito en el libro de su plan. Además, pregúntele a su médico por la opinión de él o de ella.

Si su médico piensa que está bien que usted haga una apelación, él o ella puede ser que le ayude durante el proceso.

 

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Autor: Dr. Carlos Muñoz Retana

​Actualizado: 9 de Octubre, 2018