|
FRACTURAS
DE LA CADERA
EN EL ANCIANO
Las
fracturas de la región de la cadera se corresponden con las que
se producen en el extremo superior del fémur, y, junto con las de
la muñeca, son las más frecuentes en los ancianos. Aunque clásicamente
se las divide en dos grupos: las de cuello del fémur y las de la
región trocantárea (fig.
1), ambas van a plantear en conjunto problemas muy similares,
ya que se observan por lo general en personas mayores. Suelen producirse
por caídas banales, están en gran medida condicionadas a la osteoporosis
tan habitual a estas edades, tienen lugar en una región que soporta
cargas equivalentes a tres veces el peso del cuerpo, y, además,
salvo raras excepciones, todas ellas tienen que operarse si se quieren
lograr los resultados más efectivos. Es precisamente en esta región
(que en los jóvenes es muy resistente), en donde los efectos de
la osteoporosis se van a ver muy marcados en los ancianos, por la
desaparición de trabéculas óseas a veces en proporciones importantes
en las zonas correspondientes al cuello del fémur y a la región
trocantárea (fig. 2).
Estas fracturas
son más frecuentes en las mujeres (más del doble que en los hombres),
y ello en gran parte es debido a que la intensidad de la pérdida
de cantidad de hueso (osteoporosis) es mayor en ellas que en el
varón. La frecuencia de las mismas cambia en relación con los distintos
países y ambientes geográficos, siendo su incidencia más alta en
los países del norte de Europa y USA con relación a los del "área
mediterránea", lo que hace pensar que la mayor exposición al sol
(radiaciones ultravioleta) de los habitantes de éstos últimos podría
ser un factor determinante de estas diferencias. También se ha podido
comprobar que la incidencia es menor en las zonas rurales, en donde
las viviendas suelen ser más amplias y los ancianos desarrollan
más actividad física y están más tiempo expuestos a la luz solar.
Se podría establecer
el "retrato robot" del sujeto con riesgo de fractura de cadera diciendo
que se corresponde con el de: "Mujer de raza blanca, mayor de 70
años, delgada, de vida sedentaria, con tendencia a caídas repetitivas,
que padece de enfermedad o enfermedades crónicas, sometida a medicaciones
del tipo de los sedantes, antidepresivos, hipotensores, etc., con
antecedentes familiares de osteoporosis y fracturas de esta región,
que ha sido o es fumadora o bebedora y habituada a una alimentación
rica en proteínas".
En líneas generales,
se puede decir que el número de fracturas de cadera se ha incrementado
de manera importante en los últimos años, coincidiendo con el envejecimiento
de la población. En EEUU se produce unos 220.000 casos al año, en
el Reino Unido pasan de los 50.000, y en España estamos alrededor
de los 30.000. Se calcula, además, que para principios del próximo
siglo el número de casos será el doble de los que había en 1980,
lo que hace suponer que para entonces casi el 30% de las camas de
los Servicios de Traumatología de los hospitales llegará a estar
ocupado por ancianos con esta patología.
PREVENCIÓN
DE LAS FRACTURAS
El problema
de la prevención de estas fracturas es considerado en la actualidad
como un punto fundamental dentro de los programas sanitarios de
los países, ya que son lesiones que producen una elevada morbilidad
y mortalidad con repercusiones económicas importantes. En la actualidad,
la mortalidad para una población operada de fractura de cadera con
una media de edad de 75 años, es seis veces mayor que en la población
general.
Uno de los principales
objetivos es lograr una acción más eficaz sobre la osteoporosis,
aplicando medidas que retrasen su aparición o den lugar a formas
más larvadas. Así, una alimentación equilibrada con dieta rica en
proteínas y vitamina D, el aporte diario de calcio a dosis suficiente
y la administración de estrógenos son medidas que, en principio,
intervienen positivamente en cuanto a frenar la pérdida de masa
ósea. De la misma manera, es muy improtante que el anciano mantenga
una actividad física diaria, caminando con cierta frecuencia dentro
de sus posibilidades, y evitando largas estancias en cama e incluso
sentado. Se puede valorar también un programa de tratamiento con
estrógenos, para lo cual debe de consultarse con el especialista
en ginecología. Este tipo de tratamiento debería realizarse a partir
del comienzo de la menopausia.
La prevención
de las caídas de los ancianos debe de estar en la mente no sólo
del personal sanitario encargado de su cuidado, sino también de
los familiares con los que convive. El traumatismo necesario para
producir una fractura en el anciano tras sufrir éste una caída,
suele ser más importante de lo que habitualmente se piensa, ya que
se necesita una considerable fuerza mecánica para que se fracture
una cadera, inclusive en edades avanzadas. Por eso, hay que dejar
a un lado la idea de que a veces lo primero que tiene lugar es la
fractura y luego la caída.
Se sabe que
las posibilidades de sufrir caídas aumenta con la edad, de tal manera
que un 30% de la población mayor de 75 años se cae al menos una
vez al año, y este porcentaje asciende al 50% en los mayores de
80. Como la mayor parte del tiempo los ancianos lo pasan en su domicilio
o en las instituciones en las que están acogidos, es en estos lugares
en donde habitulamente se producen las caídas, y, dentro de ellos,
en los dormitorios, salas de estar y aseos. En estos lugares conviene
establecer sistemas o dispositivos tales como pasamanos o barandillas
y asientos especiales. Las alfombras son un peligro para las personas
de edad avanzada y muchas de las caídas se producen al tropezar
o resbalar sobre ellas por lo que deberían de estar bien adheridas
al suelo o, mejor aún, prescindir de ellas. Otro riesgo es la existencia
de zonas oscuras, por lo que es necesario una buena iluminación
en los lugares por donde se mueven los ancianos, máxime cuando con
mucha frecuencia presentan disminución de la agudeza visual. También
es importante la puesta en marcha de medidas de coordinación y la
programación de ejercicios controlados, así como el uso de sistemas
protectores (almohadillas) para que actúen como amortiguadores en
el caso de caídas. Hay que tener precaución con la toma de medicamentos
sedantes y con todos aquellos que causan hipotensión ortostática
en los pacientes que tengan predisposición a las caídas. Se evitará
el consumo de alcohol y tabaco, ya que ambos son favorecedores de
la osteoporosis.
MANEJO DEL ANCIANO CON FRACTURA DE CADERA
Cuando un anciano
sufre una caída, y como consecuencia de ella se rompe la cadera,
por lo general va a sentir dolor intenso que en principio suele
ser referido en la región inguinal. Si la fractura es completa no
va a poder levantarse del suelo ni mover el miembro lesionado, adoptando
éste una posición en rotación externa a veces muy marcada (la punta
del pie se desvía hacia afuera), y apareciendo acortado con relación
al del lado sano. Hay que tener en cuenta, que en algunos casos
la fractura es al principio incompleta, lo que supondría que entonces
el anciano podría moverse o incluso levantarse, con el riesgo de
transformarse en completa inmediatamente después, o incluso pasados
algunos días. Pueden también encontrarse en un 10% de los casos,
zonas de contusión o de heridas situadas a nivel de la cabeza, codos
o manos, que se producen al golpearse contra objetos o contra el
suelo en el momento mismo de la caída. En ocasiones, y dependiendo
de la intensidad del trauma, existen cuadros de conmoción (pérdida
de conocimiento) más o menos pasajeros.
Ante tal situación,
los familiares o personas que estén al cuidado del anciano deben
de pensar en la posibilidad de una fractura de la región de la cadera,
y procederán a colocar al paciente en la posición más cómoda, abrigarle
y, en principio, a no tratar de levantarle o trasladarle si no disponen
de los medios y personal suficiente. Deberán avisar de inmediato
al centro asistencial más cercano o al que corresponda su asistencia,
para que sea enviada una ambulancia que le trasladará al mismo.
Una vez que
ha llegado al correspondiente centro, en el Servicio de Urgencias,
se procederá a la recogida de los datos básicos de la historia y
exploración y se realizará el correspondiente estudio radiológico
que confirmará la fractura y su localización. Teniendo en cuenta
que estos pacientes son de edad avanzada y muchos de ellos presentan
alteraciones de su estado general, por ser portadores de procesos
tales como enfermedades cerebrovasculares, demencia, enfermedad
de Parkinson, infecciones, diabetes, etc.; la intervención quirúrgica
(aunque casi siempre indicadora), presenta riesgos y complicaciones
tales como el tromboembolismo, infección y neumonías. Por todo esto,
hay que hacer una valoración del estado general del paciente antes
de tomar la decisión quirúrgica, e informar de tales riesgos a los
familiares.
TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA
La cirugía es
la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo
con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a
caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata
de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza
femoral, seguido de la colocación de una endoprótesis, es la técnica
más cómún, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente
(fig. 3). Esto
es así, por el hecho de que conservar la cabeza (que siempre ha
de intentarse en sujetos más jóvenes) conllevaría prolongar el tiempo
de descarga del miembro, situación que toleraría mal el anciano,
y además se asumiría el riesgo de que apareciese como complicación
una necrosis isquémica de dicho segmento. No obstante, si se trata
de pacientes no excesivamente mayores, con buen estado general y
con una buena calidad del hueso, puede valorarse la fijación de
la fractura mediante tornillos y por lo tanto la conservación de
la cabeza femoral (fig.
4). Con la endoprótesis, el paciente puede empezar
la recuperación funcional de manera inmediata e incluso caminar
dentro de la primera semana. Es evidente que cuanto antes se movilice
y camine, los resultados serán mejores al evitarse muchas complicaciones.
En los casos
de fracturas de la región trocanterea (zona situada por debajo de
la del cuello), el objetivo del tratamiento es la reducción de las
mismas y su fijación mediante dispositivos metálicos (placas, tornillos
y clavos) que dan una gran estabilidad al foco y permiten que el
paciente pueda también levantarse y cargar cuanto antes (fig.
5). Habrá que tener, además,
en cuenta que los resultados serán mejores si tales pacientes presentaban
con anterioridad a la fractura, un buen estado general y una idónea
actividad funcional.
La estancia
de un anciano con fractura de cadera en el hospital puede prolongarse
hasta dos semanas, y durante este tiempo ha de ser objeto de una
serie de atenciones. Los cuidados postoperatorios son fundamentales,
y de ellos depende en gran medida no sólo la recuperación funcional
del paciente sino también su supervivencia. Unos cuidados higiénicos
desde el primer momento de su ingreso son muy importantes, y, dentro
de ellos, hay que destacar los cambios de postura y el cuidado de
la piel para evitar las úlceras de decúbito. La colocación en un
asiento adecuado desde el día siguiente a la intervención, así como
la ayuda a su deambulación desde el mismo momento en que el anciano
sea capaz de soportarla. El paciente deberá también realizar ejercicios
durante todo el tiempo que permanezca en la cama, figurando como
importantes los de flexión y extensión de los tobillos y la contracción
del cuadríceps, apretando con fu erza la parte posterior de la rodilla
(corva) contra el plano de la cama. Independientemente de la profilaxis
antibiótica que se realice, también se llevará a cabo, casi siempre,
una profilaxis de la enfermedad tromboembólica mediante la correspondiente
medicación anticoagulante, hecho en la actualidad bastante rutinario
y que puede seguir siendo realizada y controlada en su domicilio.
Para que todas
estas medidas resulten eficaces es básica la colaboración entre
el personal médico, el de enfermería, el auxiliar y también la de
los familiares del paciente, ya que estos últimos deberán seguir
el control del mismo a partir del traslado a su domicilio. Por este
motivo deberán de ser bien informados antes de la salida del hospital
sobre los aspectos básicos del manejo del anciano y de las líneas
terapéuticas elementales.
En resumen,
se puede decir que las fracturas de la cadera en el anciano, aunque
suponen un serio problema tanto individual, como social y de salud
pública, debido al aumento de su freciencia, a su alta tasa de morbilidad
y mortalidad, así como a las importantes cargas económicas que originan,
han dejado de tener en los últimos años el carácter ominoso y el
efecto devastador que antes suponían, y ello debido fundamentalmente
a un mejor manejo de los pacientes que sufren estas lesiones, que
viene dado por una mayor y más rigurosa atención, tanto pre como
postoperatoria, así como a la puesta en práctica de métodos quirúrgicos
más perfeccionados (endoprótesis y materiales de osteosíntesis)
con los cuales es posible una rápida incorporación de los ancianos
a su vida habitual.
Fuente
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Más
información ...
Aviso
La
información que usted encontrará en estos artículos
tiene solo fines educativos. No pretende substituir el necesario
consejo médico o la necesidad de un tratamiento profesional médico
para una dolencia o transtorno en su salud.
Siempre
debe consultar a un médico ante cualquier duda sobre su salud y
antes de comenzar un nuevo tratamiento con medicamentos, dieta o
programa de ejercicio físico
|
SUSCRIBASE 
